Всё о гепатитах

Всё о гепатитах

Этот сайт - некоммерческий проект, созданный с единственной целью: оказать помощь себе и другим людям, для которых такие словосочетания, как вирусный Гепатит С, Hepatitis C, ВГС (вирус гепатита С), HCV (Hepatitis C Virus), противовирусная терапия, телапревир, ингибитор протеазы, ингибитор полимеразы, софосбувир, даклатасвир, велпатасвир, интерферон, рибавирин, фиброз печени, биопсия печени и многие другие слова и термины из медицинской науки под названием Гепатология стали объективной повседневной реальностью.

Определение. HCV - Hepаtitis C Virus (вирус гепатита С).

Что такое гепатит С? Как выглядит вирус гепатита С (HCV)? Как давно я заразился? Как передается вирус гепатита С?  Как диагностируют гепатит С? Какие анализы нужно сдать? Кто и где проводит лечение гепатита С? Как лечат гепатит С? Как решить проблему с получением дорогостоящих препаратов для противовирусной терапии? Возможно ли бесплатное лечение гепатита С? Как жить с гепатитом С? Есть ли альтернативное лечение вирусного гепатита С? Возьмут ли в армию с гепатитом С?...

Всё это - тысячная доля тех вопросов, с которыми сталкиваются люди, когда узнают о заражении вирусом гепатита С...

Основная информация о гепатитах, о диагностике заболевания, о его течении, о методах лечения гепатита С, он-лайн - консультации специалистов-гепатологов по вопросам диагностики и лечения гепатита С, обмен личным опытом между больными, их близкими и друзьями, повседневное общение и моральная поддержка друг друга - это все и есть мой сайт.

Никто не заинтересован в нашем здоровье больше нас самих!

По данным ВОЗ каждый 12-й житель нашей планеты в один прекрасный день узнаёт, что он - заражен вирусом гепатита С.

Что же это такое - Гепатит С? Трагедия? Конец света? Что делать? Как дальше жить?...

Эти или другие подобные вопросы возникают сразу. И каждый ищет ответы на них. Каждый по-своему. Кому-то помогут решить эти вопросы окружающие их люди, а от кого-то окружающие отвернутся. Кто-то впадает в депрессию, а кто-то уходит в "загул"...

А давайте разберемся!? Так ли уж страшен чертяка, "как его малюют"?

Вы просто представьте: поезд, в котором Вы ехали, прибыл на вокзал в каком-то новом, неизвестном пока что для Вас, городе. Здесь живут немножко другие люди (они отличаются от тех, с кем вы ехали в поезде).  Они помогут Вам стать полноправным жителем в этом городе, и вы легко решите все "коммунальные" проблемы с их помощью.

Выходите на вокзальную площадь и знакомьтесь.

Предупреждение!
Размещенная на сайте реклама и информационные материалы предназначены исключительно для русскоязычных посетителей, не являющихся гражданами Российской Федерации. Граждане РФ могут воспользоваться всей информацией, размещенной на сайте, исключительно в ознакомительных целях. Если Вы найдете на сайте что-то интересное для себя - не спешите это проверять на себе. Проконсультируйтесь со своим специалистом - гепатологом! Возможно, что для Вас это неприменимо вообще...

Итак, Вы - на Остановке "Гепатит С". Это - информационный сайт и форум для общения людей, причастных к вирусному гепатиту С.

Я администратор сайта. Меня зовут Алексей. Кто такой вирус гепатита С я узнал в конце 1996 года. А в сеть Интернет я попал чуточку раньше.

После поставленного диагноза я облазил всю Паутину в поисках какой-либо информации на русском языке об этом, как его прозвали американцы, "ласковом убийце". Посетил сайты-форумы по гепатиту С в США, Германии, Италии, Чехии. И все время сожалел об отсутствии аналогичных ресурсов в РуНете. Информация потихоньку накапливалась, росло желание пообщаться с людьми, имеющими мою проблему, обменяться полезной информацией, накопленным опытом. Так и родилась мысль открыть сайт и прикрутить к нему форум. Это сейчас стали как грибы плодиться информационные сайты на русском языке по любым проблемам. В том числе и по вирусным гепатитам. От откровенного плагиата (порой даже не озадачиваются заголовки разделов поменять...) до серьезных информационных порталов, финансируемых фармкомпаниями или платными медицинскими клиниками. А на переломе 20 и 21 века подобных сайтов для общения нас, русскоговорящих "поселенцев гепатитного города" - просто не было.

На ключевое слово "гепатит" в поисковиках откликалось все что угодно, только не сайты с необходимой для больных людей информацией.

Поскольку небольшой опыт конструирования страничек у меня уже был, а в загашниках собрались первые мегабайты гепатитной информации - я и решил соорудить некое подобие базы знаний, с полезной для себя и для других информацией.

Ценность этой информации определяется еще и тем, что ее содержание пропущено через фильтр личного опыта, через опыт многих людей с гепатитными проблемами, с которыми я общаюсь на Остановке уже многие годы. Отброшен множественный хлам и мусор, блуждающий по интернету, закамуфлированная ложь различных "целителей" и "лечителей".

Вся информация анализировалась и собиралась исключительно с позиций доказательной медицины, проверенная в многочисленных клинических исследованиях и подтвержденная многолетним опытом лечения гепатита С ведущими гепатологами России, всего цивилизованного мира.

День рождения Остановки: 2 сентября 2001 года.

Сначала это было просто несколько страниц с информацией по гепатиту С, страничка с полезными ссылками на отдельные клиники и лаборатории, на информационные ресурсы в других странах и небольшой форум. Все это было размещено на только что открытом бесплатном ресурсе Народ.РУ.

Через год на сайте появились помощники и по дизайну, и по функциональности, и по наполнению содержанием. Кстати, будут пожелания по изменению структуры сайта, по его содержанию у Вас, есть в наличии полезные и интересные материалы - шлите. Все интересное учтем. А может, кто-то и сам захочет к этому руку приложить?

Ну и в завершение лирического вступления- фрагмент из письма одной посетительницы сайта, который мне понравился, но, сформулированную в нем мысль, мы сообща здесь на "Остановке..." опровергаем.

"Гепатит как геморрой: ни самому посмотреть, ни другим рассказать..."

Что же вы найдете на сайте?

Перемещаться по сайту легко: в самом верху каждой страницы есть строчное меню - где ссылки на основные разделы сайта (Гепатиты, Словарь, Статьи, Гепинформация, Лечение, Питание...)

По структуре Остановку можно условно разделить на две части: на информационную и на "говорильную".

В информационной части собраны материалы различной тематики (соответственно наименованиям разделов), в "говорильной" - Форум.

Так информацию о вирусах и о гепатитах всех мастей можно почитать в разделе "Гепатиты".

В разделе "Лечение" собраны ссылки на рекомендации по диагностике и лечению вирусных гепатитов от ведущих гепатологов России и зарубежных стран.

Но начинать, особенно новичкам в этом вопросе, рекомендую с раздела "Словарь". Прочитайте его от начала и до конца хотя бы раз. Думаю, что найдете много интересного. Кроме того, эта информация поможет в последующем при общении с врачами - специалистами. Чтобы их понимать, надо знать их язык, термины, которыми они оперируют.

Раздел "Гепатитные факты". Там выставляются на всеобщее обозрение (возможно и для обсуждения в форуме) отдельные странички с общими гепатитными фактами, с описаниями побочных эффектов от противовирусной терапии, с рекомендациями по борьбе с этими "побочками", выложены кое-какие справочные материалы и прочее... В общем, полезная "гепатитная" информация.

Раздел "Статьи" содержит статьи из научных медицинских журналов, отдельные интересные публикации в СМИ и в Интернете.

Раздел "Препараты" - описания различных лекарственных препаратов, используемых при лечении вирусных гепатитов, включая информацию по всем новым противовирусным препаратам прямого действия, демонстрирующим высокую эффективность.

Раздел "Анализы" сформирован по описаниям практически всех анализов, необходимых при обследовании и при лечении.

Раздел "Тесты" - относительно новый раздел. Здесь начал собирать различные тесты, рассчитываемые при проведении обследования и лечения больных вирусными гепатитами. Большое внимание будет уделено тестам по оценке состояния печени больных вирусными гепатитами.

Раздел "Питание" составлен по материалам сайта www.smed.ru и содержит рекомендации по лечебному питанию при вирусных гепатитах, при других возможных проблемах, связанных с этим заболеванием, приведены стандартные лечебные диеты, примеры меню.

"Клиники". Здесь собираем информацию об инфекционных центрах, клиниках, больницах, НИИ, в которых проводят лечение гепатита, а также о лабораториях, в которых можно сделать специализированные анализы крови. Информацию присылаете все вы - посетители сайта. Жизнь показала необходимость такого раздела. Так что, если есть что-то новенькое - шлите! От всех - заранее огромное СПАСИБО!

Раздел "Цены/стоимость" посвящен обзору цен на используемые препараты и оценке минимальной стоимости вариантов эффективной противовирусной терапии. В этом же разделе найдете статью с изложением вариантов получения бесплатного или льготного лечения гепатита С. Там же найдет перечни контактов на надзорные органы в медицине, на региональные органы здравоохранения, на горячие линии и интернет-приемные в регионах.

Раздел "Инвалидность". Поскольку получение инвалидность является одним из реальных путей получения бесплатного лечения гепатита С, то был смысл собрать материалы по вопросам прохождения медико-социальной экспертизы, рекомендации по оформлению документов, необходимые разъяснения по законам РФ и постановлениям Правительства, касающимся жизни инвалидов.

Раздел "Страховка" содержит информацию о системе медицинского страхования в России, о получении лечения в рамках обязательного медицинского страхования, контакты на территориальные фонды ОМС.

Раздел "Право" - содержит краткий анализ правовых основ оказания медицинской помощи людям, больным вирусными гепатитами. В тесно примыкающем к нему разделе Законы - собраны тексты законов РФ, постановлений Правительства, приказов МинЗдрава, МинТруда, МинСоцРазвития и т.д. по вопросам организации диагностики, профилактики, лечения вирусных гепатитов.

В разделе ГепFAQ собираются ответы на прозвучавшие наиболее часто на нашем форуме вопросы, связанные с гепатитом С. (Раздел не сформирован окончательно и постоянно пополняется. :-)

Раздел "Ссылки" содержит собранные полезные ссылки на полезные для гепатитных людей ресурсы в России, в странах ближнего и дальнего зарубежья.

Для людей, знающих английский язык (особенно - для проживающих в США или Канаде), есть содержательно оформленный раздел Hepatitis C FAQ:

В этом разделе даются ответы, практически, на все вопросы, связанные с вирусным гепатитом С. Этот блестящий материал разработан в 2004 году создателями сайта HepCBC.ca - сайта канадской некоммерческой организации по поддержке людей с гепатитом С. Материал постоянно обновлялся и пополнялся информацией. На сайте представлена последняя версия от 2012 года.

Кстати, с начала 2011 года я открыл новый сайт - Сборник вопросов и ответов по гепатиту С, на котором в аналогичной форме пытаюсь систематизировать подборку вопросов-ответов по диагностике и лечению вирусных гепатитов, в том числе с использованием материалов из докторского раздела нашего форума.

ГепФорум - это, по сути, основа сайта. Ради него все и создавалось. Я думаю, это понятно даже вирусоносителям гепатита С :-)). Для здоровых поясняю: для больных гепатитом С жизненно важно постоянное общение. Такова уж наша болячка, загоняющая людей в подавленное, депрессивное состояние. Да еще и аура очень таки не привлекательная тянется за вирусными гепатитами. А в форуме всегда можно найти собеседника по любой свое насущной теме и всегда найдутся люди, понимающие тебя, как никто другой. Очень надеюсь, что именно здесь Вы найдете свою заинтересованную аудиторию, получите ответы на ваши вопросы, сами поделитесь своим опытом.

Но самое главное: на форуме есть раздел Вопросы доктору, где высококвалифицированные врачи-гепатологи дают консультации посетителям, есть информационные разделы, в которых посетителями форума собраны ссылки на полезную информацию.

В отдельные разделы форума помещены темы, в которых обсуждались (в том числе, с участием специалистов-гепатологов) самые общие и самые интересные вопросы, касающиеся больных гепатитом С: разные схемы и методики противовирусной комбинированной терапии с использованием препаратов интерферона и рибавирина от различных производителей, информация о проводимых в том или ином регионе программах, в которых возможны значительные скидки на препараты, об опыте участия в клинических исследованиях по новейшим противовирусным препаратам, личный опыт больных по проведению терапии, по борьбе с возникающими побочными эффектами, по улучшению психологического и физического самочувствия, по проблемам работы и быта, и по каким-то еще нашим мелким житейским проблемам...

В форумном разделе о нацпроекте "Здоровье" - люди из разных регионов России делятся своим опытом получения бесплатной противовирусной терапии гепатита С

В разделе Моя антивирусная терапия - каждый посетитель может открыть свою тему - своеобразный дневник прохождения противовирусной терапии. Где будет рассказывать о том, как у него проходит лечение, делиться информацией о том, как он справляется с побочными эффектами от терапии, задавать вопросы, обмениваться мнениями с другими посетителями, просто общаться во время своей терапии.

Заходите в гости! Единственная просьба: перед заданием своего вопроса в докторском разделе - просмотрите информационные разделы и, в частности, рекомендации и ответы на вопросы. Войдите в положение - нас много, их - мало! Зачем отрывать доктора на разъяснение основных понятий и элементарных вопросов, если все это можно прочитать в специальном разделе Геп.факты - где все "разложено по полочкам", изложено в краткой и общедоступной форме?

Перед регистрацией на форуме не забудьте ознакомиться с Правилами форума

Ну и есть еще закрытый раздел: ГепФото - так называемая галерея фотографий постоянных посетителей форума. Там размещены фото участников форума. Но, чтобы получить к нему доступ, нужно стать опытным форумчанином (набрать 200 сообщений на форуме) и прислать свое фото для галереи. После этого получаете пароль и смотрите на фото тех, с кем общаетесь... Дерзайте. E-mail администратора форума -

А может быть, Вы предложите что-то еще более интересное для сайта и форума?

И в заключение. Не взирая на все приметы, пора уже сообщить. Я в период с сентября 2002 года по сентябрь 2003 года прошел противовирусную терапию. И с того времени вирус в крови не обнаруживается.

С гордостью могу добавить, что через Остановку за все эти годы прошли сотни тысяч больных людей. Надеюсь, что многие из них получили полезную информацию. Кому-то помогли консультации специалистов. Кто-то нашел возможность общаться с широким кругом людей. Кто-то нашел новых друзей... Наше виртуальное сообщество в той или иной мере помогло справиться с проблемами очень многим. И самое главное: у нас на форуме есть сотни реальных победителей над своим недугом! С некоторых пор мы стали вести учет всех зарегистрированных на форуме посетителей, победивших свой недуг. Этим занимается всеми нами глубокоуважаемая наша форумная Тётушка, за что ей - огромное СПАСИБО!

В форумном Параде победителей уже более тысячи имен форумчан!

Желаю и всем Вам победить свой недуг и забыть о гепатитных проблемах навсегда!


Для справки.

Гепатит С у меня был выявлен по двум основным анализам крови. Сначала у меня были обнаружены в крови антитела к вирусу гепатита С (HCV) - самый обычный "анализ на маркеры гепатита С" (который могут сделать, практически, в любой поликлинике).

А окончательный диагноз был поставлен после результатов анализа крови на наличие РНК вируса гепатита С методом ПЦР (так называемый качественный анализ).

Мне дважды делали биопсию печени - ее результаты весьма информативны. Собственно, вторая биопсия и показала на нежелательную динамику изменений в печени.

Непосредственно перед терапией у меня были следующие показатели:  генотип - 1в, вирусная нагрузка - 1,3106 МЕ/мл крови (количественный анализ крови на РНК вируса гепатита С методом ПЦР). Трансаминазы на уровне полутора - двух норм. Фиброз: 1-2. 

Годовое лечение (48 недель) представляло из себя стандартную, признанную во всем цивилизованном мире, комбинированную терапию: инъекции Интрона-А (интерферон)по 5млн. МЕ три раза в неделю и Ребетол (рибавирин) в таблетках по 1000мг в день.

Хотите самостоятельно разбираться в том, что я тут написал? (Уверяю, у вас в различных справках и диагнозах врачи будут писать то же самое, а то и по-мудрённее! :-)

Изучайте материалы сайта, обсуждайте все возникающие вопросы на форуме! Вы должны знать свое состояние, Вам самим придется принимать множество решений при лечении!

Ваше здоровье нужно только Вам!



 


Источник: http://hcv.ru/
Всё о гепатитах
Ìåäèöèíà Ñèáèðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé Çàâåäóþùèé êàôåäðîé: ïðîô. Ëåïåõèí À.Â. ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ Ô.È.Î. ïàöèåíòà: x Äàòà ðîæäåíèÿ: 9.01.1966 ã., 32 ãîäà Ïîë: ìóæñêîé Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêèé Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Òîìñê, Ìåñòî ðàáîòû: íå ðàáîòàåò Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 4.04.1998 ã. --- 17-ûé äåíü áîëåçíè Äàòà íà÷àëà áîëåçíè: 19.01.1998 ã. Äàòà íà÷àëà êóðàöèè: 6.01.1998 ã. --- 19-ûé äåíü áîëåçíè Äàòà âûïèñêè: Äèàãíîç íàïðàâëåíèÿ: Èíôåêöèîííûé ãåïàòèò, æåëòóøíàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò Â, æåëòóøíàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Êóðàòîð: ñòóäåíò Ñàâþê Â.ß. Ôàêóëüòåò: ËÏÔ Êóðñ: V Ãðóïïà: 1312 Àññèñòåíò: Ïîðòíÿãèíà Å.Â. minipage Òîìñê --- 1998 ã. Àíàìíåç Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè (17 äåíü áîëåçíè) Æàëîáû, ïðåäúÿâëåííûå áîëüíûì Ïðè ïîñòóïëåíèè â ñòàöèîíàð ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà æåëòóøíîå îêðàøèâàíèå êîæè è ñêëåð, òÿæåñòü è áîëè ïðè íàãðóçêå è ïîñëå åäû â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, òÿæåñòü â ëåâîì ïîäðåáåðüå; ñëàáîñòü, ðàçäðàæèòåëüíîñòü, ïëîõîé ñîí, ñíèæåíèå àïïåòèòà, òîøíîòà, ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå. Äîïîëíèòåëüíûå æàëîáû, âûÿâëåííûå ïðè ñáîðå àíàìíåçà ïî ñèñòåìàì îðãàíîâ Îðãàíû äûõàíèÿ Îäûøêà áîëüíîãî íå áåñïîêîèò íè ïðè êàêèõ îáñòîÿòåëüñòâàõ. Êàøëÿ íåò. Êðîâîõàðêàíüÿ íèêîãäà íå áûëî. Áîëè â ãðóäè â ïîêîå è ïðè ôèçè÷åñêîì íàïðÿæåíèè íå áåñïîêîÿò. Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ Íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ ñî ñòîðîíû ñåðäöà â âèäå ñåðäöåáèåíèÿ è ïåðåáîåâ, îùóùåíèÿ çàìèðàíèÿ áîëüíîãî íå áåñïîêîÿò. Ïàöèåíò îòðèöàåò íàëè÷èå áîëåé â îáëàñòè ñåðäöà â ïîêîå, ïðè äâèæåíèè, ïðè ôèçè÷åñêîì íàïðÿæåíèè è íåðâíî-ïñèõè÷åñêîì âîçáóæäåíèè. Îòåêîâ, â òîì ÷èñëå è â òèïè÷íûõ äëÿ ïàòîëîãèè ñåðäöà ìåñòàõ, íåò. Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ Áîëüíîé óïîòðåáëÿåò ïèùó â êîëè÷åñòâå, ïðîïîðöèîíàëüíîì çàòðà÷èâàåìîé ýíåðãèè. Õàðàêòåð è êà÷åñòâî ïèùè ðàçíîîáðàçíûå. Íåò óêàçàíèé íà çëîóïîòðåáëåíèå êàêèìè-òî îòäåëüíûìè ïðîäóêòàìè. Ïèòàíèå 3--4-ðàçîâîå. Âðåìÿ ïîñëåäíåãî ïðè "åìà ïèùè --- ìåæäó 20 è 22 ÷àñàìè. Àïïåòèò îáû÷íî õîðîøèé, îñîáîé ñêëîííîñòè ê êàêèì-ëèáî áëþäàì èëè îòâðàùåíèÿ íåò, â ñâÿçè ñ çàáîëåâàíèåì àïïåòèò ñíèæåí. ×óâñòâà áûñòðîãî íàñûùåíèÿ íå íàáëþäàåòñÿ. Êîëè÷åñòâî âûïèâàåìîé çà ñóòêè æèäêîñòè ðàâíî ïðèìåðíî 2 ë. Óñèëåííàÿ æàæäà áîëüíîãî íå áåñïîêîèò. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå, ÷óâñòâà <êëóáêà â ãîðëå > íåò. Îùóùåíèÿ ïðåïÿòñòâèÿ èëè ïîñòîðîííåãî òåëà ïðè ïðîõîæäåíèè ïèùè íå âîçíèêàåò. Ïàöèåíòà íà áåñïîêîÿò îùóùåíèÿ äàâëåíèÿ è òîøíîòû â îáëàñòè æåëóäêà ïîñëå åäû è íåçàâèñèìî îò íå "å. Áîëåé â æåëóäêå íå áûâàåò. Îòðûæêà íå áåñïîêîèò. Òîøíîòà ïîÿâèëàñü â ñâÿçè ñ çàáîëåâàíèåì, ðâîòà íå áåñïîêîèò áîëüíîãî, ïðè÷èí äëÿ èñêóññòâåííîãî âûçûâàíèÿ ðâîòû íå âîçíèêàåò. Çàïîðû áîëüíîé îòðèöàåò. Ñòóë ñàìîñòîÿòåëüíûé, áåç ïðè "åìà ñëàáèòåëüíûõ ñðåäñòâ è êëèçì, 1--2 ðàçà â ñóòêè. Îêðàñêà ñòóëà ñòàëà ñâåòëåå â ñâÿçè ñ çàáîëåâàíèåì, â ïîñëåäíåå âðåìÿ ñòóë êîðè÷íåâîãî öâåòà. Ïîíîñû áåñïîêîÿò áîëüíîãî êðàéíå ðåäêî. Èñïðàæíåíèÿ áåç ãíèëîñòíîãî çàïàõà; ïðèìåñåé ãíîÿ, ñëèçè, êðîâè è ïàðàçèòîâ íå íàáëþäàëîñü. Íèêîãäà íå ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà íàëè÷èå ãåìîððîÿ è òðåùèí çàäíåãî ïðîõîäà. Êðîâîòå÷åíèé èç çàäíåïðîõîäíîãî îòâåðñòèÿ íå áûëî. Âçäóòèå æèâîòà íå ïðèïîìèíàåò. Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà è ïîëîâûå îðãàíû Ó÷àùåííîãî ìî÷åèñïóñêàíèÿ, à òàêæå çàòðóäíåíèé ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè, áîëåé íåò. Çàäåðæêè ìî÷è íå áûëî. Ïîëèóðèè, ïîëèäèïñèè íåò. Ìî÷à òåìíàÿ â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ --- ñî ñëîâ ïàöèåíòà --- öâåòà êîôå, â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîçðà÷íàÿ, ñâåòëî-ñîëîìåííîãî öâåòà. Áîëåé âíèçó æèâîòà íåò. Îò "åêîâ íà ëèöå íå áûâàåò, â òîì ÷èñëå è â óòðåííåå âðåìÿ. ×óâñòâà îñòàòî÷íîé ìî÷è ïîñëå ìî÷åèñïóñêàíèÿ íå áûâàåò. Ñî ñòîðîíû ïîëîâûõ îðãàíîâ çàìå÷àíèé íåò. Äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà Áîëüíîãî íèêîãäà íå áåñïîêîèëè áîëè â êîñòÿõ, ñóñòàâàõ, ñóõîæèëèÿõ, ìûøöàõ íè â ñâÿçè ñ èçìåíåíèÿìè ïîãîäû è âðåìåíåì ãîäà, íè â ñâÿçè ñ äâèæåíèåì è óòîìëåíèåì. Íàðóøåíèÿ äâèãàòåëüíîé ôóíêöèè îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà îòðèöàåò. Íåðâíàÿ ñèñòåìà Áîëüíîé ðàñöåíèâàåò ñâîé õàðàêòåð êàê óðàâíîâåøåííûé. Æàëîá íà ñíèæåííóþ èíòåëëåêòóàëüíóþ òðóäîñïîñîáíîñòü íå ïðåäúÿâëÿë, óðîâåíü èíòåëëåêòà íèçêèé. Áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòè, îñëàáëåíèÿ ïàìÿòè è âíèìàíèÿ ñâÿçàíû ñ íàñòîÿùèì çàáîëåâàíèåì. Ñîí íàðóøåí, ïðåðûâèñòûé, áåññîííèöà. Ãîëîâíûå áîëè íàáëþäàþòñÿ ðåäêî. Ãîëîâîêðóæåíèÿ ñâÿçàíû ñ íàñòîÿùèì çàáîëåâàíèåì. Ïîòåðè ñîçíàíèÿ è îáìîðîêè íå ïðèïîìèíàåò. Ãèïåðåñòåçèþ èëè àíåñòåçèþ îòäåëüíûõ ó÷àñòêîâ è âñåãî òåëà îòðèöàåò. Íåâðîëîãè÷åñêèõ, ñòðåëÿþùèõ, êîðåøêîâûõ áîëåé íåò. Àíàìíåç íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ Ïàöèåíò ñ÷èòàåò, ÷òî çàáîëåë 19 ìàðòà, êîãäà íà ôîíå ïîëíîãî çäîðîâüÿ ïîÿâèëèñü èêòåðè÷íîñòü ñêëåð è ãîëîâíàÿ áîëü. Ïàöèåíò íå ïðèäàë çíà÷åíèå ñèìïòîìà è ê âðà÷ó íå îáðàòèëñÿ.  òå÷åíèå ïîñëåäóþùèõ òðåõ äíåé ñêëåðû ñòàëè ÿðêî æåëòóøíûìè, ïîÿâèëàñü æåëòóøíîå îêðàøèâàíèå êîæè, îñîáåííî èíòåíñèâíîå ê 20 ìàðòà. Íàðàñòàëè ñëàáîñòü, àäèíàìèÿ, ãîëîâîêðóæåíèå; ïîÿâèëèñü è íàðàñòàëè òÿæåñòü è áîëè â ïðàâîì ïî ïîäðåáåðüå è òÿæåñòü â ëåâîì ïîäðåáåðüå. Êàë ñòàë ñåðîãî öâåòà, ìî÷à ïîòåìíåëà. 22 ìàðòà ïàöèåíò îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó, ãäå åìó íàçíà÷åíû ëàáîðàòîðíûå àíàëèçû, íî êàêîãî-ëèáî ëå÷åíèÿ íå ïðîâîäèëîñü. Ïîñëå ïîëó÷åíèÿ ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíò îòïðàâëåí â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå 3 ãîð. áîëüíèöû ñ äèàãíîçîì âèðóñíûé ãåïàòèò, æåëòóøíàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ýïèäàíàìíåç Ïàöèåíò íè ñ ÷åì íå ñâÿçûâàåò íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ.  îêðóæåíèè áîëüíîãî --- â ñåìüå, çíàêîìûå, äðóçüÿ --- íèêòî íå çàáîëåë è íå áîëåëè ãåïàòèòîì, ó ðîäñòâåííèêîâ íå îòìå÷àëèñü æåëòóõà, òÿæåñòü â ïîäðåáåðüÿõ, è äð. ñèìïòîìîâ. Ïàöèåíò èìåë ñëó÷àéíûå ïîëîâûå ñâÿçè â ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ, àíàìíåç æèçíè ïðåäïîëàãàåò ãîìîñåêñóàëüíûå ñâÿçè â òå÷åíèå ïîñëåäíåãî ãîäà (òþðåìíîå çàêëþ÷åíèå). Ñîöèàëüíûé ñòàòóñ è àíàìíåç æèçíè çàñòàâëÿþò îòíåñòè ïàöèåíòà ê ãðóïïå ðèñêà ïî íàðêîòèêàì, îäíàêî ïàöèåíò ñàì îòðèöàåò ââåäåíèå íàðêîòèêîâ â âåíó è ÷åðåç äðóãèå ïàðåíòåðàëüíûå ïóòè â ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ (äî ýòîãî ñðîêà ñëó÷àè ïðèåìà áûëè). Ïàöèåíò íå èìååò ñòàáèëüíîãî ñîöèàëüíîãî ïîëîæåíèÿ. Èç Òîìñêà â ïîñëåäíèå ïîë ãîäà íå âûåçæàë, òðàâì, îïåðàöèé íå áûëî, ó ñòîìàòîëîãà íå ëå÷èëñÿ, ïàðèêìàõåðñêèå íå ïîñåùàåò (ñòðèæêè äåëàåò æåíà). Ãåìîòðàíñôóçèé íèêîãäà íå ïðîâîäèëîñü, ñûâîðîòêè è äðóãèå ïðåïàðàòû êðîâè â ïîñëåäíèå ïîë ãîäà íå ïðèíèìàë. Èíñòðóìåíòàëüíàÿ äèàãíîñòèêà è èíâàçèâíîå ëå÷åíèå íå ïðîâîäèëèñü. Æèëèùå áëàãîóñòðîåííîå. Ïðèíèìàåò ïèùó, ïðèîáðåòåííóþ ïðåèìóùåñòâåííî íà ðûíêàõ, ïðè ïîêóïêå ïðîäóêòîâ ñåðòèôèêàöèåé íå èíòåðåñóåòñÿ. Ëè÷íóþ ãèãèåíó ñîáëþäàåò, ðóêè ïåðåä åäîé ìîåò. Âîäó ïðèíèìàåò íåêèïÿ÷åííóþ.  äåòåñòâå æåëòóõó íå ïåðåíîñèë. Èììóííûé ñòàòóñ àíàìíåñòè÷åñêè âûñîêèé: ðåäêèå èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ, ïðîñòóäà 1 ðàç â ãîä è ìåíåå. Çàáîëåâàíèé, ñâÿçàííûõ ñ ãåëüìèíòàìè ó ïàöèåíòà íå äèàãíîñòèðîâàëèñü. Ïðèâèâêè: Âèä Íà÷àëî Ðåâàêöèíàöèÿ ïðèâèâîê âàêöèíàöèè 1-àÿ Ïðîòèâ òóáåðêóëåçà (ÁÖÆ) íà 5 äåíü æèçíè 7 ëåò 12 ëåò 17 ëåò Ïðîòèâ ïîëèîìèåëèòà (ÏÂÏÏ) â 3 ìåñÿöà, òðåõêðàòíî ñ èíòåðâàëîì 1,5 ìåñ. 2 ãîäà, äâóõêðàòíî ñ èíòåðâàëîì 1,5 ìåñ 2--3 ãîäà, äâóõêðàòíî ñ èíòåðâàëîì 1,5 ìåñ. 6 ëåò 15 ëåò Ïðîòèâ äèôòåðèè, êîêëþøà è ñòîëáíÿêà (ÀÊÄÑ) â 3 ìåñÿöà, òðåõêðàòíî ñ èíòåðâàëîì 1,5 ìåñ. ÷åðåç 12 ìåñ. ïîñëå âàêöèíàöèè Ïðîòèâ äèôòåðèè è ñòîëáíÿêà (ÀÄÑ-Ì) 6 ëåò 11 ëåò 16 ëåò Ïðîòèâ êîðè (ÏÊ) â 12 ìåñÿöåâ 6 ëåò Ïðîòèâ ïàðîòèòà (ÏÏ) â 18 ìåñÿöåâ Ïðîòèâ âèðóñíîãî ãåïàòèòà B íå ïðèâèâàëñÿ. Çàêëþ÷åíèå ïî ýïèäàíàìíåçó. Íà îñíîâàíèè äàííûõ ýïèäàíàìíåçà ìîæíî ïðèéòè ê çàêëþ÷åíèþ, ÷òî èñòî÷íèê èíôåêöèè óñòàíîâèòü íå âîçìîæíî. VERTE! Ïî-âèäèìîìó, ìåõàíèçì ïåðåäà÷è èíôåêöèè ñòàë òðàíñìèññèâíûé, â ñëó÷àå åñëè ïîäòâåðäèòñÿ ãåïàòèò Â, èëè ôåêàëüíî-îðàëüíûé --- ïðè ãåïàòèòå À. Ïóòè ïåðåäà÷è èíôåêöèè ïðè ýòîì òàêæå ðàçëè÷íû: ïî âñåé âèäèìîñòè èìåë ìåñòî ïîëîâîé èëè ïàðåíòåðàëüíûé ïóòü â ñëó÷àå ãåïàòèòà  èëè âîäíûé èëè àëèìåíòàðíûé â ñëó÷àå ãåïàòèòà À. Ôàêòîðàìè ïåðåäà÷è ìîãëè ïîñëóæèòü íåñòåðèëüíûé èíñòðóìåíòàðèé ïðè ââåäåíèè íàðêîòèêîâ èëè èíôèöèðîâàííîå íàðêîòè÷åñêîå âåùåñòâî (Â), èíôèöèðîâàííûå ñåêðåòû ïîëîâîé ñôåðû (Â), âîäîïðîâîäíàÿ âîäà (À), ïðîäóêòû ïèòàíèÿ, ïðåîáðåòåííûå íà ðûíêå (À). Àíàìíåç æèçíè áîëüíîãî Ðîäèëñÿ 9.01.1966 ã.äîíîøåííûì, âîñïèòûâàëñÿ â ñåìüå ñ íåáëàãîïðèÿòíûìè ñîöèàëüíî-áûòîâûìè óñëîâèÿìè, â ã. Àíæåðî-Ñóäæåíñêå. Âñêàðìëèâàíèå åñòåñòâåííîå.  ñåìüå ðîñ è âîñïèòûâàëñÿ ñ äâóìÿ ìëàäøèìè áðàòüÿìè. Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå è äîñòàòî÷íîå âî âñå ïåðèîäû æèçíè.  äåòñòâå ïåðåí "åñ êîðü. Ñêàðëàòèíó îòðèöàåò, âîçìîæíû äðóãèå äåòñêèå èíôåêöèè. Äàííûõ çà ðàõèò, ñïàçìîôèëèþ, êèøå÷íûå ðàññòðîéñòâà â äåòñêîì âîçðàñòå íå ïðèâîäèò; âîñïàëåíèÿ ë "åãêèõ íå áûëî. Äåòñêèå ïðèâèâêè äåëàëèñü ïî âîçðàñòó, ìåäîòâîäîâ íå áûëî. Ïåðèîä ïîëîâîãî ñîçðåâàíèÿ ïðîòåêàë áåç îñîáåííîñòåé, çàäåðæêè èëè óñêîðåíèÿ ïîëîâîãî ðàçâèòèÿ íå áûëî. Òðàâì, ðàíåíèé, êîíòóçèé è îïåðàöèé â òå÷åíèå æèçíè íå îòìå÷åíî. Ðåñïèðàòîðíûìè çàáîëåâàíèÿìè áîëåë ðåäêî. Ñîñòîèò â áðàêå, ñóïðóãà çäîðîâà. Èìååò òðîèõ çäîðîâûõ äåòåé, ñìåðòåé äåòåé â ñåìüå íå áûëî.  1985 ãîäó, â âîçðàñòå 26 ëåò, åäèíñòâåííûé ðàç â æèçíè ïåðåí "åñ àíãèíó. Íà ó÷åòå ó óçêèõ ñïåöèàëèñòîâ íå ñòîèò. Êóðèò, àëêîãîëåì, ïî-âèäèìîìó, çëîóïîòðåáëÿåò. Ïñèõè÷åñêèå, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Èìååò ñóäèìîñòü, îòáûâàë òþðåìíîå çàêëþ÷åíèå ñ 1991 ãîäà ïî ìàé 1997 ãîäà. Ñîöèàëüíî-áûòîâîé àíàìíåç Áîëüíîé îòíîñèòñÿ ê ñëàáî ñîöèàëèçèðîâàííîé ãðóïïå íàñåëåíèÿ. Ìàòåðèàëüíàÿ îáåñïå÷åííîñòü óìåðåííàÿ. Æèëèùå áëàãîóñòðîåííîå, õîðîøî ïðîâåòðèâàåìîå, îñâåù "åííîñòü íîðìàëüíàÿ. Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå, íåâåãåòàðèàíñêîå. Îäåæäà ñîîòâåòñòâóåò êëè -ìà -òî-ïî -ãîä -íûì óñëîâèÿì è ñîöèàëüíîìó ñòàòóñó áîëüíîãî. Ïðîôåññèîíàëüíî-ïðîèçâîäñòâåííûé àíàìíåç Ïàöèåíò èìååò ñðåäíåå îáðàçîâàíèå. Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç ñêëàäûâàåòñÿ èç íåïåðèîäè÷íûõ íåêâàëèôèöèðîâàííûõ ïîäðàáîòîê, äàííûõ î ïðîôâðåäíîñòÿõ íå ïîëó÷åíî. Ñåìåéíûé àíàìíåç, íàñëåäñòâåííîñòü Ðîäèòåëè æèâû è õðîíè÷åñêîé ïàòîëîãèè íå èìåþò. Áðàòüÿ çäîðîâû. Äåòè çäîðîâû. Èíôî -ð -ìàöèåé î ñîñòîÿíèè çäîðîâüÿ äðóãèõ êðîâíûõ ðîäñòâåííèêîâ íå èìååò. Äàííûõ î âîçìîæíîñòè âëèÿíèé ñåìåéíûõ èíôåêöèé íà ïàöèåíòà (ñèôèëèñ, òóáåðêóë "åç, íåðâíî-ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, àëêîãîëèçì, áîëåçíè îáìåíà âåùåñòâ, ðàê) íåò. Èììóíîëîãè÷åñêèé àíàìíåç Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç â îòíîøåíèè ïèùåâûõ, ëåêàðñòâåííûõ, èíãàëÿöèîííûõ, ýïèäåðìàëüíûõ àíòèãåíîâ íå îòÿãîù "åí. Èììóíîïàòîëîãèþ ó ñåáÿ è ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò. Æàëîáû íà äåíü êóðàöèè (19 äåíü áîëåçíè) Íà ìîìåíò êóðàöèè ïàöèåíòà áåñïîêîèò îñòàòî÷íîå æåëòóøíîå îêðàøèâàíèå êîæè, æåëòóøíîñòü ñêëåð, òÿæåñòü è áîëè ïðè íàãðóçêå è ïîñëå åäû â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ñòàëè ìåíåå èíòåíñèâíûå, òÿæåñòü â ëåâîì ïîäðåáåðüå ñîõðàíèëàñü; ñëàáîñòü, ðàçäðàæèòåëüíîñòü, ïëîõîé ñîí ìåíåå âûðàæåíû, àïïåòèòà âîññòàíîâèëñÿ, ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèÿ íåò. Ïðèçíàêè òðåâîæíîãî ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà, ñâÿçàííîãî ñ ïåðåæèâàíèÿìè ïî ïîâîäó ïðîãíîçà áîëåçíè. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå Âåñ: 68 êã Ðîñò: 170 ñì Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: ñðåäíåé òÿæåñòè. Òèï òåëîñëîæåíèÿ: íîðìîñòåíè÷åñêèé. Ïîäâèæíîñòü, ïîõîäêà: áåç îãðàíè÷åíèé äâèæåíèé, ïîõîäêà ðîâíàÿ. Ïðîïîðöèîíàëüíîñòü ðàçâèòèÿ: ðàçâèò ïðîïîðöèîíàëüíî. Ïîëîæåíèå ïàöèåíòà: àêòèâíîå. Ñîçíàíèå: ïîëíîå, ÿñíîå. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè Êîæà áëåäíàÿ, ñëåãêà æåëòóøíàÿ, îñîáåííî íà ëèöå. Òóðãîð ñîõðàíåí, ýëàñòè÷íàÿ. Âëàæíîñòü ïîâûøåííàÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ íå íàéäåíî. Ðóáöîâ íåò. Óñèëåíèÿ êîæíîãî ðèñóíêà, èçâèëèñòîñòè è ðàñøèðåíèÿ ïîâåðõíîñòíûõ âåí íå îòìå÷åíî. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè êîíúþíêòèâ ñëåãêà ãèïåðåìèðîâàíû, æåëòóøíû, íîñîâûõ õîäîâ ðîçîâûå, ÷èñòûå, îòäåëÿåìîãî íåò. Ñêëåðû èêòåðè÷íû. Íà ïðàâîì ïëå÷å èìååòñÿ íåæíûé ðóáåö îò ïðèâèâêè ÁÖÆ â ðîäèëüíîì äîìå, äèàìåòðîì 7 ìì. Ïîëîñòü ðòà ñì. íèæå. Âîëîñû, íîãòè Âîëîñû ïèãìåíòèðîâàíû, ÷èñòûå. Ïåðõîòè íåò. Ïåäèêóëåçà íå âûÿâëåíî. Íàðóøåíèé ðîñòà âîëîñ â âèäå ÷ðåçìåðíîãî ðîñòà íà òåëå èëè îáëûñåíèÿ íå îáíàðóæåíî. Íîãòè ãëàäêèå, áëåñòÿùèå, áåç ïîïåðå÷íîé èñ÷åð÷åííîñòè. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà äîñòàòî÷íî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Ïàòîëîãè÷åñêîãî ëîêàëüíîãî ñêîïëåíèÿ æèðà íå íàéäåíî. Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà Ìûøöû êîíå÷íîñòåé è òóëîâèùà ðàçâèòû õîðîøî, òîíóñ è ñèëà íîðìàëüíûå, áîëåçíåííîñòè íåò. Ó÷àñòêîâ ãèïîòîíèè, ïàðåçîâ è ïàðàëè÷åé íå îáíàðóæåíî. Êîñòíûé àïïàðàò Êîñòíàÿ ñèñòåìà ñôîðìèðîâàíà ïðàâèëüíî. Äåôî -ð -ìàöèé ÷åðåïà, ãðóäíîé êëåòêè, òàçà è òðóá÷àòûõ êîñòåé íåò. Ïëîñêîñòîïèÿ íåò. Îñàíêà ïðàâèëüíàÿ. Ïàëüïàöèÿ è ïåðêóññèÿ êîñòåé áåçáîëåçíåííàÿ. Ñóñòàâû Âñå ñóñòàâû íå óâåëè÷åíû, íå èìåþò îãðàíè÷åíèé ïàññèâíûõ è àêòèâíûõ äâèæåíèé, áîëåçíåííîñòè ïðè äâèæåíèÿõ, õðóñòà, èçìåíåíèé êîíôèãóðàöèè, ãèïåðåìèè è îòå÷íîñòè áëèçëåæàùèõ ìÿãêèõ òêàíåé. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû Ïðè èññëåäîâàíèè ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ îòìå÷åíî óâåëè÷åíèå ïàõîâûõ óçëîâ äî 1 ñì â äèàìåòðå --- áåçáîëåçíåííûå, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå, îêðóæàþùèå óçåë òêàíè íå îòå÷íû. Òàêæå ïàëüïèðóþòñÿ ïîäìûøå÷íûå ëèìôîóçëû --- åäèíè÷íûå, äî 10 ìì, áåçáîëåçíåííûå, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå. Äðóãèå ëèìôàòè÷åñêèå ãðóïïû (ïîäêëþ÷è÷íûå, ëîêòåâûå, ïîäìûøå÷íûå, áåäðåííûå, ïîäêîëåííûå) ïðàêòè÷åñêè íå ïðîùóïûâàþòñÿ, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò íîðìå. Ïîëîñòü ðòà Óãëû ðòà ðàñïîëîæåíû íà îäíîì óðîâíå, ãóáû ðîçîâûå, óìåðåííûå âûñûïàíèÿ. Çóáíàÿ ôîðìóëà --- 8:8/8:8, êàðèåñ âûðàæåí. Äåñíû íå èçìåíåíû. ßçûê íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ è ñòðîåíèÿ, îáëîæåí ñåðûì íàëåòîì. Ìèíäàëèíû ãèïåðòðîôèðîâàíû äî II ñòåïåíè. Ïåðåäíèå äóæêè è ÿçû÷îê æåëòóøíû. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè íå ãèïåðåìèðîâàíà. Øåÿ Øåÿ ïðàâèëüíîé ôîðìû. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé ïðîùóïûâàåòñÿ ñ îáåèõ ñòîðîí. Íàáóõàíèÿ è ïóëüñàöèè ÿðåìíûõ âåí íåò. Îãðàíè÷åíèé ïîäâèæíîñòè íåò. Îðãàíû äûõàíèÿ è ãðóäíàÿ êëåòêà Íîñ íîðìàëüíîé ôîðìû. Äûõàòåëüíûå ïóòè ïðîõîäèìû, ïàòîëîãè÷åñêîãî ñåêðåòà íåò. Âûäûõàåìûé âîçäóõ ñ íåïðèÿòíûì çàïàõîì. Ãîðòàíü íå èçìåíåíà. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷íîé êîíôèãóðàöèè, êëþ÷èöû ðàñïîëîæåíû íà îäíîì óðîâíå. Íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû çàìåòíî, ðàñïîëîæåíû íà îäíîì óðîâíå, ïðè äûõàíèè íå èçìåíÿþò ñâîèõ ôîðì. Ëîïàòêè ñèììåòðè÷íû, äâèãàþòñÿ ñèíõðîííî â òàêò äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå --- 20 â ìèíóòó. Ïðàâàÿ è ëåâàÿ ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè äâèãàþòñÿ ñèíõðîííî. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè èíôî -ð -ìàöèè î áîëåâûõ òî÷êàõ íå äàåò. Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå îùóùàåòñÿ ñ îáåèõ ñòîðîí. Õðóñòà è êðåïèòàöèè íåò. Ïðè ïåðêóññèè íàä ïåðåäíèìè, áîêîâûìè è çàäíèìè îòäåëàìè ëåãêèõ ïåðêóòîðíûé çâóê ëåãî÷íûé, ñèììåòðè÷íûé, ãàììà çâó÷íîñòè ñîõðàíåíà. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ë åãêèõ Ïàðàìåòð Ïðàâîå Ëåâîå Âûñîòà âåðõóøåê ñïåðåäè 3 ñì íàä êëþ÷èöåé 2 p 4cm | 3 ñì íàä êëþ÷èöåé Âûñîòà âåðõóøåê ñçàäè 2 p 4cm | Íèæå óðîâíÿ VII øåéíîãî ïîçâîíêà íà 2 ñì 2 p 4cm | Íèæå óðîâíÿ VII øåéíîãî ïîçâîíêà íà 2 ñì Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà 2 c| 5 ñì 2 c| 5 ñì Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïî ëèíèÿì Ãðàíèöà Ïî -ä -âè -æ -íîñòü Ãðàíèöà Ïî -ä -âè -æ -íîñòü Ïàðàñòåðíàëüíàÿ V ìåæ -ðå -áå -ðüå --- --- --- Ñðåäèííî--êëþ÷è÷íàÿÿ VI ðåáðî --- --- --- Ïåðåäíÿÿ àêñèëëÿðíàÿ VII ðåáðî --- VII ðåáðî --- Ñðåäíÿÿ àêñèëëÿðíàÿ VIII ðåáðî 4 ñì VIII ðåáðî 4 ñì Çàäíÿÿ àêñèëëÿðíàÿ IX ðåáðî --- IX ðåáðî --- Ñêàïóëÿðíàÿ X ðåáðî --- X ðåáðî --- Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ îñòèñòûé îòðîñòîê Th$ _ XI $ --- îñòèñòûé îòðîñòîê Th$ _ XI $ --- Ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ â êëèíîñòàòè÷åñêîì è îðòîñòàòè÷åñêîì ïîëîæåíèÿõ ïðè ñïîêîéíîì è ôîðñèðîâàííîì äûõàíèè îïðåäåëÿåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå íàä ïåðåäíèìè, áîêîâûìè è çàäíèìè îòäåëàìè ëåãêèõ. Äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò. Ñåðäöå Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà ñåðäå÷íîãî ãîðáà, óñèëåíèÿ âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà, âûïÿ÷èâàíèé â îáëàñòè àîðòû, ïóëüñàöèè íàä ëåãî÷íîé àðòåðèåé, à òàêæå ýïèãàñòðàëüíîé ïóëüñàöèè â îðòîñòàòè÷åñêîì è êëèíîñòàòè÷åñêîì ïîëîæåíèÿõ íå îáíàðóæåíî. Ïðè ïàëüïàöèè ñåðäå÷íîé îáëàñòè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â V ìåæðåáåðüå, êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà 2 ñì, íå ðàçëèòîé (øèðèíà 2 ñì), íå óñèëåí. Òîë÷îê ïðàâîãî æåëóäî÷êà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàëüïàöèÿ îñíîâàíèÿ ñåðäöà è äåòàëüíàÿ ïàëüïàöèÿ îáëàñòè àîðòû è îáëàñòè ëåãî÷íîãî ñòâîëà èíôî -ð -ìàöèè íå äàåò. <Êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ >, áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè íå âûÿâëåíî. Ïåðêóññèÿ ñåðäöà |p 2cm |p 6cm |p 4.8cm | Ãðàíèöà Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü Ïðàâàÿ 1.5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû Ëåâûé êðàé ãðóäèíû Âåðõíÿÿ Ñåðåäèíà III ðåáðà IV ðåáðî Ëåâàÿ 2 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè --- Ãðàíèöû ñåðäöà ñîîòâåòñòâóþò íîðìå. Âûñîòà ñòîÿíèÿ ïðàâîãî àòðèîâàçàëüíîãî óãëà íàõîäèòñÿ íà III ðåáåðíîì õðÿùå ó íèæíåãî åãî êðàÿ, íà 0.5 ñì ïðàâåå ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû. Ðàçìåðû ñåðäöà: ïîïåðå÷íèê (ñóììà äâóõ ðàññòîÿíèé ïðàâîé è ëåâîé ãðàíèö ñåðäöà îò ñðåäèííîé ëèíèè òåëà) --- 14 ñì, äëèííèê (ðàññòîÿíèå îò ïðàâîãî àòðèîâàçàëüíîãî óãëà äî êðàéíåé ëåâîé òî÷êè êîíòóðà ñåðäöà) --- 15 ñì. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà --- 6.5 ñì. Ñåðäöå èìååò íîðìàëüíóþ êîíôèãóðàöèþ. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà â îðòîñòàòè÷åñêîì è êëèíîñòàòè÷åñêîì ïîëîæåíèÿõ ïðè ñïîêîéíîì äûõàíèè è åãî çàäåðæêå âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå òîíû ñåðäöà. Íà âåðõóøêå ñèñòîëè÷åñêèé øóì. Îñëàáëåíèÿ, ðàñùåïëåíèÿ è ðàçäâîåíèÿ òîíîâ ñåðäöà, ðèòìà ãàëîïà, äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ (ùåë÷îê îòêðûòèÿ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà, äîáàâî÷íûé ñèñòîëè÷åñêèé òîí) è øóìîâ ñåðäöà íå îáíàðóæåíî. Àîðòà è ñîñóäû Ïóëüñàöèè àîðòû íå îáíàðóæåíî. Èçâèòîñòè è âèäèìîé ïóëüñàöèè îáëàñòè âèñî÷íûõ àðòåðèé, <ïëÿñêè êàðîòèä >, ñèìïòîìà Ìþññå è êàïèëëÿðíîãî ïóëüñà íåò. Âåíû êîíå÷íîñòåé íå ïåðåïîëíåíû. Ñîñóäèñòûõ çâåçäî÷åê è íåò. Âåííûé ïóëüñ íå îïðåäåëÿåòñÿ. Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ èìååò îäèíàêîâóþ âåëè÷èíó; ïóëüñ ðèòìè÷åí (pulsus regularis), ÷àñòîòà --- 82 â ìèíóòó, äåôèöèòà íåò, ñëàáîãî íàïîëíåíèÿ. Ïóëüñîâàÿ âîëíà ïàëüïèðóåòñÿ íà âèñî÷íûõ, ñîííûõ, áåäðåííûõ, ïîäêîëåííûõ è àðòåðèÿõ ñòîïû. Àðèòìèè íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè àðòåðèé è âåí âûñëóøèâàþòñÿ I è II òîíû íà aa.carotis communis è aa. claviae, íà äðóãèõ àðòåðèÿõ òîíîâ íåò. Øóìîâ íå îòìå÷åíî. Íàä âåíàìè íå âûñëóøèâàþòñÿ íè òîíû, íè øóìû. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå Ñèñòîëè÷åñêîå Äèàñòîëè÷åñêîå head Ïðàâàÿ ðóêà 130 ìì ðò. ñò. 80 ìì ðò. ñò. Ëåâàÿ ðóêà 130 ìì ðò. ñò. 80 ìì ðò. ñò. Ïóëüñîâîå äàâëåíèå --- 50 ìì ðò. ñò. Æèâîò Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû. Æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè ìåòîäîì ôëþêòóàöèè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðèçíàêîâ ðàññòðîéñòâà ïîðòàëüíîãî êðîâîòîêà, òðîìáîçà è ñäàâëåíèÿ vv. cavae superior et inferior â âèäå ãîëîâû ìåäóçû è óñèëåíèÿ ñîñóäèñòîé ñåòè íà áðþøíîé ñòåíêå íå îáíàðóæåíî. Ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé â îáëàñòè ïóïêà, ïàõîâûõ îáëàñòÿõ, â îáëàñòè áåëîé ëèíèè æèâîòà íåò. Ïðèçíàêîâ ìåòåîðèçìà, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè, ãðåëî÷íûõ ïèãìåíòàöèé âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì Ù "åòêèíà - Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Æåëóäîê Îñìîòð îáëàñòè æåëóäêà íå äàåò èíôî -ð -ìàöèè. Ïðè ïåðêóññèè íèæíÿÿ ãðàíèöà îïðåäåëÿåòñÿ íà 3 ñì âûøå ïóïêà, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ ïðè àóñêóëüòàôðèêöèè. Øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Áîëüøàÿ êðèâèçíà ðàñïîëîæåíà íà 3 ñì âûøå ïóïêà, ñòåíêà æåëóäêà ðîâíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ïàëüïàöèÿ òî÷åê Áîàñà, Îïåíõîâñêîãî, Ìàê Áåðíè ñèìïòîìàòèêè íå äàåò. Êèøå÷íèê Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ëåãêîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íåò. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, äèàìåòð 2 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò. Caecum ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, äèàìåòð 3 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò. Ïîïåðå÷íî îáîäî÷íàÿ êèøêà ðàñïîëîæåíà âûøå ïóïêà íà 2 ñì, äèàìåòð 3 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò. Âîñõîäÿùàÿ ÷àñòü òîëñòîãî êèøå÷íèêà ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, äèàìåòð 2.5 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò. Íèñõîäÿùèé îòäåë ðàñïîëîæåí ïðàâèëüíî, äèàìåòð 2 ñì, ýëàñòè÷íûé, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèÿ íåò. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà Pancreas íå ïàëüïèðóåòñÿ, ÷òî ÿâëÿåòñÿ íîðìîé. Òèïè÷íûå òî÷êè áåçáîëåçíåííûå. Ïå÷åíü Ïåðêóññèÿ. Îðèåíòèð Ãðàíèöà Îòíîñèòåëüíàÿ âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî linea clavicularis dextra Ñåðåäèíà VI ðåáðà Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü ïî linea clavicularis dextra ñâåðõó Íèæíèé êðàé VI ðåáðà Ãðàíèöà ïî linea clavicularis dextra ñíèçó Âûñòóïàåò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè íà 2 ñì Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî linea mediana anterior Îñíîâàíèå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïî linea mediana anterior Íà 3,5 ñì íèæå îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà Ëåâàÿ ãðàíèöà ïî ðåáåðíîé äóãå íà 0,5 ñì ëåâåå linea parasternalis sinistra Îðäèíàòû Êóðëîâà 12, 12 è 8,5 ñì Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè ïå÷åíè áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî. Ïðè ãëóáîêîé --- íà ãëóáîêîì âäîõå êðàé ïå÷åíè âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè íà 4 ñì ñì ïî linea clavicularis dextra. Êðàé ïå÷åíè ïëîòíîâàò, ãëàäêèé, îñòðûé, ðîâíûé, áîëåçíåííûé. Îñìîòð îáëàñòè æåë÷íîãî ïóçûðÿ íå èíôî -ð -ìàòèâåí. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííàÿ (ñèìïòîì Êóðâóàçüå îòðèöàòåëüíûé). Ñèìïòîìû Ìþññè, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíû. Ñåëåçåíêà Ïåðêóññèÿ. Îðèåíòèð Ãðàíèöà head Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî linea axillaris medialis sinistra IX ðåáðî Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïî linea axillaris medialis sinistra XII ðåáðî Çàäíèé âåðõíèé ïîëþñ Linea scapularis sinistra Ïåðåäíèé íèæíèé ïîëþñ Linea costoarticularis Ïîïåðå÷íèê ñåëåçåíêè --- 8 ñì, äëèííèê ---13 ñì. Ñåëåçåíêà ïàëüïèðóåòñÿ ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Ïî÷êè è ìî÷åâûâîäÿùèå ïóòè Ëåâàÿ è ïðàâàÿ ïî÷êè â ãîðèçîíòàëüíîì è âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèÿõ íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå îïðåäåëÿåòñÿ, ïåðêóòîðíûé çâóê íàä ëîáêîì áåç ïðèòóïëåíèÿ. Íåðâíàÿ ñèñòåìà Àñèììåòðèè ëèöà, ñãëàæåííîñòè íîñîãóáíîé ñêëàäêè, îòêëîíåíèÿ ÿçûêà â ñòîðîíó íåò. Çðà÷êè ñèíõðîííî äâèãàþòñÿ, ðåàêöèÿ íà ñâåò è àêêîìîäàöèþ îäèíàêîâàÿ, íîðìàëüíàÿ. Äâèæåíèÿ êîîðäèíèðîâàííûå, óâåðåííûå. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íå âûÿâëåíî, ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû áåç îñîáåííîñòåé. Áîëåâàÿ, òàêòèëüíàÿ è òåðìè÷åñêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà.  ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâ. Îáùåãî òðåìîðà ïàëüöåâ âûòÿíóòûõ ðóê íåò. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç Ñóììèðóÿ äàííûå àíàìíåçà è îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì âûäåëèòü ñëåäóþùèå ñèíäðîìû: Ñèíäðîì èíòîêñèêàöèè --- âêëþ÷àåò â ñåáÿ ñëåäóþùóþ ñèìïòîìàòèêó, èìåþùóþ ìåñòî ó ïàöèåíòà: îáùàÿ ñëàáîñòü, ïîâûøåííàÿ ðàçäðàæèòåëüíîñòü, ïëîõîé ñîí, ñíèæåíèå àïïåòèòà, òîøíîòà, ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, ïîâûøåííàÿ ïîòëèâîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå ñåðäöà. Äàííûé ñèìïòîìîêîìïëåêñ îáóñëîâëåí âîçäåéñòâèåì âèðóñíûõ òîêñèíîâ íà ðàçëè÷íûå îðãàíû è òêàíè, îñîáåííî íà íåðâíóþ ñèñòåìó, â òîì ÷èñëå âåãåòàòèâíóþ, ÷òî ïðèâåëî ê äîìèíèðîâàíèþ ñèìïàòè÷åñêîãî òîíóñà. Ñèíäðîì æåëòóõè --- íà ýòîò ñèíäðîì óêàçûâàþò æàëîáû ïàöèåíòà ïðè ïîñòóïëåíèè è íà ìîìåíò êóðàöèè íà æåëòóøíîå îêðàøèâàíèå êîæè è ñêëåð, à òàêæå îáíàðóæåííûå ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè ñëåäóþùèå äàííûå. Êîæà ñëåãêà æåëòóøíàÿ, îñîáåííî íà ëèöå. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè êîíúþíêòèâ ñëåãêà ãèïåðåìèðîâàíû, æåëòóøíû. Ñêëåðû èêòåðè÷íû, ïåðåäíèå äóæêè è ÿçû÷îê æåëòóøíû. Äàííûé ñèíäðîì îáóñëîâëåí íàêîïëåíèåì áèëèðóáèíà â ñûâîðîòêå êðîâè è ïîñëåäóþùèì îòëîæåíèåì åãî â ïîäêîæíûõ è ïîäñëèçèñòûõ òêàíÿõ. Äàííûé ñèíäðîì ðàññìàòðèâàåòñÿ â ðàìêàõ õîëåñòàòè÷åñêîãî, òàê êàê ó ïàöèåíòà, îòìå÷àåòñÿ ïîñòâåòëåíèå êàëà â àíàìíåçå, ïîòåìíåíèå ìî÷è. Õîëåñòàç óìåðåííûé, òàê êàê íå áûëî çóäà, æåëòóõà íîñèëà óìåðåííûé õàðàêòåð è áûñòðî óìåíüøàåòñÿ ïîä âëèÿíèåì òåðàïèè. Ñèíäðîì ãåïàòîñïëåíîìåãàëèè --- î íàëè÷èå ýòîãî ñèíäðîìà ñâèäåòåëüñòâóåò îùóùåíèÿ ÷óâñòâà òÿæåñòè â ëåâîì è ïðàâîì ïîäðåáåðüå, à òàêæå óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè è ñåëåçåíêè ïðè îáúåêòèâíîì îáñëåäîâàíèè. Ñèíäðîì îáóñëîâëåí âîñïàëèòåëüíûìè èçìåíåíèÿìè â ïàðåíõèìå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè çà ñ÷åò îòåêà ïàðåíõèìû òîêñèêî-èíôåêöèîííîé ïðèðîäû. Íà îñíîâàíèå âûøå îïèñàííûõ ñèíäðîìîâ, âûÿâëåííûõ íà ïåðâîì è âòîðîì ýòàïå äèàãíîñòè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ ïðåäïîëàãàåòñÿ äèàãíîç âèðóñíîãî ãåïàòèòà Â, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, æåëòóøíàÿ ôîðìà. Äèàãíîç ãåïàòèòà îñíîâàí íà ïåðå÷èñëåííûõ âûøå ñèíäðîìàõ. Äèàãíîç ãåïàòèòà  âûñòàâëÿåòñÿ íà îñíîâàíèè òîãî, ÷òî ïàöèåíò çðåëîãî âîçðàñòà, â îêðóæåíèè ïàöèåíòà íåò çàáîëåâøèõ (÷òî õàðàêòåðíî äëÿ âèðóñíîãî ãåïàòèòà À), èìåþòñÿ â àíàìíåçå ôàêòîðû ðèñêà ãåïàòèòà  (íàðêîòèêè, ïîëîâûå ñâÿçè, â òîì ÷èñëå, âîçìîæíî, ãîìîñåêñóàëüíûå). Æåëòóøíàÿ ôîðìà ãåïàòèòà îáúÿñíÿåòñÿ îáíàðóæåííûì ó ïàöèåíòà ñèíäðîìîì æåëòóõè. Ñðåäíÿÿ ñòåïåíü òÿæåñòè îáóñëîâëåíà âûðàæåííîé èíòîêñèêàöèåé, çíà÷èòåëüíî ïîíèæàþùåé êà÷åñòâî æèçíè ïàöèåíòà â äàííûé ìîìåíò, íî ïðèâîäÿùåé ê ñåðüåçíûì, óãðîæàþùèì æèçíè ñîñòîÿíèÿì. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò Â. Æåëòóøíàÿ ôîðìà. Ñðåäíÿÿ ñòåïåíü òÿæåñòè. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ Îáùåêëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ (ÎÀÊ, ÎÀÌ, êàë íà ÿ/ã) ÂÈ×, RW. ÝÊà Áèîõèìèÿ êðîâè: áèëèðóáèí, ïîêàçàòåëè õîëåñòåðèíîâîãî îáìåíà, ïîêàçàòåëè öèòîëèòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ (ôåðìåíòû), äðóãèå ôóíêöèîíàëüíûå ïîêàçàòåëè ïå÷åíè. Ìàðêåðû âèðóñíîãî ãåïàòèòà. ÓÇÈ âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Èììóííûé ñòàòóñ. Ïëàí ëå÷åíèÿ Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé, ò.ê. òå÷åíèå âèðóñíîãî ãåïàòèòà ìîæåò îêàçàòüñÿ íåïðåäñêàçóåìûì.  âèäó òîãî , ÷òî ó ïàöèåíòà ïðîøåë ìî÷åâîé êðèç (âîññòàíîâëåíèå öâåòà ìî÷è è êàëà) ïàöèåíòà öåëåñîîáðàçíî ïåðåâåñòè ñ ïîñòåëüíîãî ðåæèìà íà îáùèé (ñîãëàñíî ðåêîìåíäàöèÿì ÂÎÇ). Ëå÷åíèå ïàöèåíòà îñíîâûâàåòñÿ íà ñëåäóþùèõ ïðèíöèïàõ, ïðåäëîæåííûõ ÂÎÇ: Ïðè íàçíà÷åíèè ïðåïàðàòîâ ñëåäóåò ñòðîãî ó÷èòûâàòü ïåðèîä áîëåçíè è õàðàêòåð ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé. Êîëè÷åñòâî íàçíà÷àåìûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ äîëæíî áûòü ìèíèìàëüíûì â ñâÿçè ñ âîçìîæíîñòüþ íàðóøåíèé èõ ìåòàáîëèçìà â ïîðàæåííîé ïå÷åíè. Ïîëèïðîãìàçèÿ ïðè Âà óâåëè÷èâàåò ÷àñòîòó àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé, íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ è îñëîæíåíèé. Ëå÷åíèå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé äîëæíî ïðîâîäèòüñÿ èëè ïðîäîëæàòüñÿ ëèøü ïðè íàëè÷èè ñåðüåçíûõ îñíîâàíèé (óãðîçà æèçíè áîëüíîãî, íåáëàãîïðèÿòíîå âëèÿíèå íà òå÷åíèå ÂÃ, íåâîçìîæíîñòü ïðåðâàòü ðàíåå íà÷àòûé êóðñ ëå÷åíèÿ).  êàæäîì ñëó÷àå äîëæåí ñîáëþäàòüñÿ ïðèíöèï èíäèâèäóàëüíîãî ïîäõîäà ê âûáîðó ñðåäñòâ ëå÷åíèÿ ñ ó÷åòîì îñîáåííîñòåé îðãàíèçìà áîëüíîãî, ýòèîëîãèè è òÿæåñòè ÂÃ. Äèåòà --- 5à, ñ ïîñëåäóþùèì ïåðåõîäîì íà 5. Îáåñïå÷èòü áîëüíîìó êàëîðèéíîñòü ðàöèîíà íå ìåíåå 2 òûñ êêàë/ñóò, èíà÷å íà÷èíàåòñÿ ðàñïàä ýíäîãåííûõ áåëêîâ è óñèëèâàåòñÿ èíòîêñèêàöèÿ. Îáåñïå÷èâàåòñÿ òàêîé êàëîðàæ çà ñ÷åò áåëêîâ (1,5-2,0 ã/êã ìàññû òåëà â ñóòêè), æèðîâ (0,8-1,8ã), óãëåâîäîâ (4,0-5,0 ã). Áîëüøàÿ ÷àñòü áåëêîâ äîëæíà áûòü ðàñòèòåëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ (íî ãðèáû, ôàñîëü èñêëþ÷àþòñÿ). Ìàñëî ïðåèìóùåñòâåííî ñëèâî÷íîå. Ñëåäóåò èçáåãàòü ãðóáîé êëåò÷àòêè, ñâåæåãî õëåáà, ñëàäîñòåé. Íåîáõîäèìîå êîëè÷åñòâî óãëåâîäîâ îáåñïå÷èâàåòñÿ çà ñ÷åò îâñÿíîé, ãðå÷íåâîé êàø, ôðóêòîâ. Ïèùó ïðèíèìàþò 4-6 ðàç â ñóòêè, íåáîëüøèìè ïîðöèÿìè, ñòðîãî â îäíî è òî æå âðåìÿ. Âîäíûé ðåæèì: 40-50 ìë/êã ìàññû òåëà æèäêîñòè â ñóòêè, ïîä êîíòðîëåì ôóíêöèè ïî÷åê è êèñëîòíî-îñíîâíîãî ñîñòîÿíèÿ (ÊÎÑ). Ãèãèåíà áîëüíîãî. Ìåäèêàìåíòîçíî: Ñ öåëüþ îáùåñòèìóëèðóþùåãî äåéñòâèÿ, äëÿ ìîäóëÿöèè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà, âîçäåéñòâèÿ íà èììóííóþ ñèñòåìó, ñòèìóëèðîâàíèÿ êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ íàçíà÷àåòñÿ Ac. Ascorbinici 5 % -- 5 ml â ìûøöó 1 ðàç â äåíü No 20. Ñ ýòîé æå öåëüþ íàçíà÷àþòñÿ ïîëèâèòàìèííûå ïðåïàðàòû: Dr. --- ïî 1 äð. 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû. Ñ öåëüþ äåñåíñèáèëèçàöèè îðãàíèçìà íàçíà÷àåòñÿ Tab. Diazolini 0,1 ïî 1 òàá. íà íî÷ü No 10. Ñ öåëüþ äåçèíòîêñèêàöèè è óëó÷øåíèÿ êàïèëëÿðíîãî êðîâîòîêà íàçíà÷àåòñÿ ðåîïîëèãëþêèí --- 400 ìë/ñóò). Åãî äåéñòâèå ïîòåíöèðóåòñÿ ïåíòîêñèôèëëèíîì (òðåíòàë, àãàïóðèí ïî 200 ìã 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû). Rheopolyglucinum 200 ml No 5/ Tab. Pentoxyphyllini 0,1 ïî 2 òàáë. 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ Àíàëèç êðîâè êëèíè÷åñêèé Äàòà: 30.03.1998 ã. Ïîêàçàòåëü Ðåçóëüòàò Íîðìà head Ãåìîãëîáèí 132 ã/ë Ì --- 132.0--164.0 ã/ë, Æ --- 115.0--145.0 ã/ë Ýðèòðîöèòû .5 cdot 10^ 12 $/ë Ì --- $(4.5-5.0) cdot 10^ 12 $/ë, Æ --- $(3.7-4.7) cdot 10^ 12 $/ë ÑÎÝ 7 ìì/÷ Ì --- 1--10 ìì/÷, Æ --- 2--15 ìì/÷ Ëåéêîöèòû ,8 cdot 10^ 9 $/ë $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $/ë Íåéòðîôèëû ïàëî÷êîÿäåðíûå 2 % 1--6 % Íåéòðîôèëû ñåãìåíòîÿäåðíûå 53 % 47--72 % Ëèìôîöèòû 37 % 19--37 % Ìîíîöèòû 7 % 3--11 % Çàêëþ÷åíèå: èçìåíåíèé íåò, ëèìôîöèòû ó âåðõíåé ãðàíèöû íîðìû. Àíàëèç ìî÷è êëèíè÷åñêèé Äàòà: 30.03.1998 ã. Ïîêàçàòåëü Ðåçóëüòàò Íîðìà head Öâåò ìî÷è æ "åëòûé ñîëîìåííî--æ "åëòûé Ïðîçðà÷íîñòü ïðîçðà÷íàÿ ïðîçðà÷íàÿ Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1.027 1.010--1.025 Áåëîê îòð. äî 0.012 ã/ë Ãëþêîçà îòð. îòð. Ýðèòðîöèòû (ñâåæèå) 1--2 â ï/çð. äî 3 â ï/çð. Ëåéêîöèòû åä. ï/çð. Ì --- äî 3 â ï/çð., Æ --- äî 5 â ï/çð. Çàêëþ÷åíèå: èçìåíåíèé íåò. ÂÈ×, RW Äàòà: 24.03.1998 ã. îòð., îòð. Çàêëþ÷åíèå: èçìåíåíèé íåò. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè Äàòà: 24.03.1998 ã. Ïîêàçàòåëü Ðåçóëüòàò Íîðìà head Áèëèðóáèí îáùèé 124,9 ììîëü/ë 8,5--20,5 ììîëü/ë Íåñâÿçàííûé áèëèðóáèí 72,82 ììîëü/ë (58 %) 25 % îò îáùåãî Ñâÿçàííûé áèëèðóáèí 51,37 ììîëü/ë (42 %) 75 % îò îáùåãî ÀËÒ 4.6 ìêìîëü/(÷ õ ë) 0,1--0,1 íìîëü/(÷ õ ë) ÀÑÒ 3,12 ìêìîëü/(÷ õ ë) 0,1--0,45 íìîëü/(÷ õ ë) Òèìîëîâàÿ ïðîáà 14,28 ÌÅ 0--4 ÌÅ Çàêëþ÷åíèå: îòìå÷åíî çíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå îáùåãî áèëèðóáèíà çà ñ÷åò îáåèõ ôðàêöèé, íî îñîáåííî çà ñ÷åò íåïðÿìîé ôðàêöèè. Ýòî õàðàêòåðíî äëÿ Âàè ïî ïàðàìåòðàì À.Ï. Êàçàíöåâà ñâèäåòåëüñòâóåò î ñðåäíåòÿæåëîé ôîðìå ãåïàòèòà. ÀëÀÒ - ýòî îðãàíîñïåöèôè÷åñêèé ôåðìåíò ïå÷åíè, ÀñÀÒ - ôåðìåíò ìíîæåñòâåííîé ëîêàëèçàöèè. Îòìå÷åíî óâåëè÷åíèå îáîèõ ôåðìåíòîâ, â îñîáîé ñòåïåíè ÀËÒ. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè â äèíàìèêå Äàòà: 6.04.1998 ã. Ïîêàçàòåëü Ðåçóëüòàò Íîðìà head Áèëèðóáèí îáùèé 20,2 ììîëü/ë 8,5--20,5 ììîëü/ë Íåñâÿçàííûé áèëèðóáèí 5,0 ììîëü/ë (25 %) 25 % îò îáùåãî Ñâÿçàííûé áèëèðóáèí 15,2 ììîëü/ë (75 %) 75 % îò îáùåãî ÀËÒ 8.3 ìêìîëü/(÷ õ ë) 0,1--0,1 íìîëü/(÷ õ ë) ÀÑÒ 2,37 ìêìîëü/(÷ õ ë) 0,1--0,45 íìîëü/(÷ õ ë) Òèìîëîâàÿ ïðîáà 4,4 ÌÅ 0--4 ÌÅ Çàêëþ÷åíèå: â äèíàìèêå îòìå÷åíà íîðìàëèçàöèÿ áèëèðóáèíîâîãî îáìåíà, òåíäåíöèÿ ê íîðìàëèçàöèè òèìîëîâîé ïðîáû íà ôîíå ëå÷åíèÿ, ïîêàçàòåëü ÀÑÒ ñíèæàåòñÿ, ÀËÒ óâåëè÷èâàåòñÿ, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î äîñòàòî÷íîé âûðàæåííîñòè öèòîëèòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â ïå÷åíè, è ïîäòâåðæäàåò ñðåäíþþ ñòåïåíü òÿæåñòè ãåïàòèòà. Ìàðêåðû ãåïàòèòîâ Äàòà: 24.03.1998 ã. HbsÀã -- ïîëîæèòåëüíûé ÀíòèHbsIgM -- ïîëîæèòåëüíûé. Çàêëþ÷åíèå: ïðèçíàêè îñòðîãî âèðóñíîãî ãåïàòèòà Â. Äíåâíèê Äàòà t, Ï, Ä. Òå÷åíèå áîëåçíè Íàçíà÷åíèÿ head 5.04. 1998. ,6^ circ C$, ïóëüñ 70, 120/80 ìì Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî áëèæå ê óäîâëåòâîðèòåëüíîìó, æàëîáû íà æåëòóøíîå îêðàøèâàíèå êîæè, æåëòóøíîñòü ñêëåð, òÿæåñòü è áîëè ïðè íàãðóçêå è ïîñëå åäû â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, òÿæåñòü â ëåâîì ïîäðåáåðüå ñîõðàíèëàñü; ñëàáîñòü, ðàçäðàæèòåëüíîñòü, ïëîõîé ñîí, ãîëîâíóþ áîëü. Ïðèçíàêè òðåâîæíîãî ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà, ñâÿçàííîãî ñ ïåðåæèâàíèÿìè ïî ïîâîäó ïðîãíîçà áîëåçíè. Îáúåêòèâíî: êîæà áëåäíàÿ, ñ æåëòóøíûì îêðàøèâàíèåì, ñëèçèñòûå êîíúþíêòèâ ÿçû÷êà èêòåðè÷íû, ñêëåðû èêòåðè÷íû, ïå÷åíü óâåëè÷åíà è âûñòóïàåò íà 4 ñì ïðè ãëóáîêîì âäîõå, áîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè, ïëîòíîâàòà.Ñåëåçåíêà ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå. Ñòóë 1 ðàç. Äèóðåç è ñòóë áåç îñîáåííîñòåé. Ðåæèì ïàëàòíûé. Äèåòà No5, ïèòüå. Ãèãèåíè÷åñêàÿ âàííà. Ac. Ascorbinici 5 % -- 5 ml â ìûøöó 1 ðàç â äåíü No 20. Dr. --- ïî 1 äð. 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû. Tab. Diazolini 0,1 ïî 1 òàá. íà íî÷ü No 10. Rheopolyglucinum 200 ml No 5/ Tab. Pentoxyphyllini 0,1 ïî 2 òàáë. 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû. 6.04. 1998. ,6^ circ C$, ïóëüñ 70, 120/80 ìì Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî áëèæå ê óäîâëåòâîðèòåëüíîìó, æàëîáû ñîõðàíÿþòñÿ. Òðåâîãà ñîõðàíÿåòñÿ --- öåëåñîîáðàçíî ïîäêëþ÷èòü òðàíêâèëèçàòîðû. Îáúåêòèâíî: èçìåíåíèé íåò. Ñòóë 1 ðàç. Äèóðåç è ñòóë áåç îñîáåííîñòåé. Ëå÷åíèå òî æå. + Tab. Sibazoni 0,005 ïî 1 òàá. íà íî÷ü No 3. 7.04. 1998. ,6^ circ C$, ïóëüñ 70, 120/80 ìì Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî áëèæå ê óäîâëåòâîðèòåëüíîìó, æàëîáû ñîõðàíÿþòñÿ. Òðåâîãà ñîõðàíÿåòñÿ --- öåëåñîîáðàçíî ïîäêëþ÷èòü òðàíêâèëèçàòîðû. Îáúåêòèâíî: èçìåíåíèé íåò. Ñòóë 1 ðàç. Äèóðåç è ñòóë áåç îñîáåííîñòåé. Ëå÷åíèå òî æå. 8.04. 1998. ,6^ circ C$, ïóëüñ 70, 120/80 ìì Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, æàëîáû ñîõðàíÿþòñÿ: îäíàêî ìåíüøå áåñïîêîèò ðàçáèòîñòü, àäèíàìèÿ. Ãîëîâíûõ áîëåé íåò. Òðåâîãà ñïàäàåò. Îáúåêòèâíî: èçìåíåíèé íåò. Ïå÷åíü âûñòóïàåò íà 3,5 ñì. Ñòóë 1 ðàç. Äèóðåç è ñòóë áåç îñîáåííîñòåé. Ëå÷åíèå òî æå. 9.04. 1998. ,6^ circ C$, ïóëüñ 70, 120/80 ìì Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, æàëîáû ñîõðàíÿþòñÿ. Òðåâîãà ïðàêòè÷åñêè êóïèðîâàíà. Îáùåå ñîñòîÿíèå óëó÷øàåòñÿ. Îáúåêòèâíî: æåëòóõà êîæè ïðàêòè÷åñêè ñïàëà, äðóãèõ èçìåíåíèé íåò Ñòóë 1 ðàç. Äèóðåç è ñòóë áåç îñîáåííîñòåé. Ëå÷åíèå òî æå. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç Îñíîâíûì ñèíäðîìîì, äîìèíèðóþùèì â êëèíèêå ïàöèåíòà ÿâëÿåòñÿ æåëòóõà, êîòîðàÿ ìîæåò ñîïðîâîæäàòü ìíîæåñòâî çàáîëåâàíèé ðàçëè÷íîé ïðèðîäû. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà äîëæíà â ïåðâóþ î÷åðåäü âûÿâèòü çàáîëåâàíèå äëÿ êîòîðîãî õàðàêòåðåí âèä æåëòóõè, îòìå÷åííûé ó ïàöèåíòà â ñî÷åòàíèè ñ äðóãèìè ñèìïòîìàìè, îáíàðóæåííûìè íà òðåõ ýòàïàõ äèàãíîñòè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ. Íà îñíîâàíèè ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ æåëòóøíîãî ñèíäðîìà äèôôåðåíöèàöèÿ ïðîâîäèòñÿ â òðè ýòàïà. Ïåðâàÿ ãðóïïà --- íàäïå÷åíî÷íûå æåëòóõè. Âîçìîæíî, ÷òî ó ïàöèåíòà èìååòñÿ ïåðâè÷íîå ïîðàæåíèå ýðèòðîïîýòè÷åñêîé ñèñòåìû, êîòîðîå ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåíèåì â êðîâè áèëèðóáèíà. Èç-çà èçáûòêà ïîñòóïëåíèÿ â êðîâü áèëèðóáèíà ïå÷åíü íå ñïðàâëÿåòñÿ ñ åãî ìåòàáîëèçìîì è îí ïîâûøàåòñÿ â êðîâè â 3--4 ðàçà. Ïîìèìî ïðÿìîãî áèëèðóáèíà (èç ýðèòðîöèòîâ) â êðîâè âîçðàñòàåò è íåïðÿìîé (çà ñ÷åò óâåëè÷åííîé êîíúþãàöèè áèëèðóáèíà â ïå÷åíè). Ó ïàöèåíòà îòìå÷åíî ïîâûøåíèå îáåèõ ôðàêöèé áèëèðóáèíà, íî äîìèíèðóåò êîíúþãèðîâàííàÿ ôðàêöèÿ, ÷òî íå õàðàêòåðíî äëÿ íàäïå÷åíî÷íîé æåëòóõè, ãäå îñíîâíûì êðèòåðèåì ÿâëÿåòñÿ çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå íåñâÿçàííîãî áèëèðóáèíà. Ïîìèìî ýòîãî â êàðòèíó ãåìîëèòè÷åñêîãî êðèçà íå âïèñûâàþòñÿ ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè ñ âûðàæåííûìè öèòîëèòè÷åñêèìè ïðîöåññàìè ñ âûõîäîì â ïåðèôåðè÷åñêóþ êðîâü ñïåöèôè÷åñêîãî ôåðìåíòà ïå÷åíè --- ÀËÒ. Òàêæå îòìå÷åíî íàðóøåíèå òèìîëîâîé ïðîáû, ÷òî ïðåäïîëàãàåò íàðóøåíèå ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ïå÷åíè. Ïîäïå÷åíî÷íàÿ æåëòóõà, âòîðîå âîçìîæíîå ñîñòîÿíèå, êëèíèêà êîòîðîãî èìååòñÿ ó ïàöèåíòà. Æåëòóõà â ýòîì ñëó÷àå îáóñëîâëåíà íàðóøåíèåì âûâåäåíèÿ ñâÿçàííîãî áèëèðóáèíà ÷åðåç âíåïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè, ÷òî âåäåò ê åãî ðåãóðãèòàöèè, ò.å. ê çàäåðæêå è îáðàòíîìó çàáðîñó. Ýòî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåíèåì äàâëåíèÿ âî âíóòðèïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêàõ, ñêîïëåíèåì áèëèðóáèíà âî âñåì áèëèàðíîì äåðåâå è íà óðîâíå ãåïàòîöèòîâ. Ýòè æåëòóõè áûâàþò äâóõ òèïîâ. Ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà âñëåäñòâèå çàêóïîðêè æåë÷íûõ õîäîâ êàìíåì. Ýòà æåëòóõà ïðîÿâëÿåòñÿ ïîñëå âûðàæåííûõ ñèëüíûõ áîëåé, ò.å. êîëèêè. Âîçíèêàåò äîâîëüíî áûñòðî. Ó ïàöèåíòà æåëòóõà ðàçâèëàñü îòíîñèòåëüíî áûñòðî, íî ïðåäøåñòâóþùèõ çíà÷èòåëüíûõ áîëåé â àíàìíåçå óñòàíîâèòü íå óäàëîñü. Èìåþùèéñÿ ó ïàöèåíòà áîëåâîé ñèíäðîì íåëüçÿ îòíåñòè ê êîëèêå, ò.ê. áîëü âûðàæåíà óìåðåííî, áîëüøå ïàöèåíò õàðàêòåðèçóåò ýòî ñîñòîÿíèå êàê òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ïðè ýòîé æåëòóõå õàðàêòåðíî ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, ó ïàöèåíòà ýòîãî íå íàáëþäàëîñü. Ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà, îáóñëîâëåííàÿ îïóõîëüþ, ïðåïÿòñòâóþùåé îòòîêó æåë÷è (÷àùå âñåãî ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû). Òàêàÿ æåëòóõà ðàçâèâàåòñÿ ìåäëåííî, åå âîçíèêíîâåíèþ íå ïðåäøåñòâóåò îñòðûé áîëåâîé ïðèñòóï. Áîëè ïðè ýòîé æåëòóõè ëîêàëèçóþòñÿ íå â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, êàê ó ïàöèåíòà, à â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè ëèáî â öåíòðàëüíûõ îáëàñòÿõ æèâîòà. Ïðè òàêèõ ñîñòîÿíèÿõ êàê ïðàâèëî îòìå÷àåòñÿ ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì ÊÓðâóàçüå, ÷òî íå îáíàðóæåíî ó áîëüíîãî. Îáùåèíòîêñèêàöèîííûé ñèíäðîì ìîæíî îáúÿñíèòü îïóõîëåâûì ïðîöåññîì. Õîòÿ ïîäòâåðæäåííûé ìàðêåðàìè äèàãíîç Âàçàñòàâëÿåò íàïðàâèòü âñå äèàãíîñòè÷åñêèå è ëå÷åáíûå óñèëèÿ â íàïðàâëåíèè ýòîãî çàáîëåâàíèÿ, ñëåäóåò ïðîâåñòè ÓÇÈ âíóòðåííèõ îðãàíîâ æèâîòà, ïîëíûé ôåðìåíòàòèâíûé àíàëèç êðîâè, êàë íà ñêðûòóþ êðîâü è äðóãèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ ïî íàäîáíîñòè (ðåíòãåí êèøå÷íèêà, ÔÃÄÑ), êîòîðûå ïîäòâåðäÿò îòñóòñòâèå îïóõîëè æåë÷íûõ ïðîòîêîâ. Åùå îäèí âàðèàíò îïóõîëè --- îïóõîëü ïðàâîé ïî÷êè, ãèïåðíåôðèíîìà. Ãèïåðíåôðèíîìà ñ ïðàâîé ñòîðîíû ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ ïðîðàñòàíèåì â ïå÷åíü è âûçûâàòü æåëòóõó. Äëÿ ñàìîé ãèïåðíåôðèíîìû õàðàêòåðíà ïîñòîÿííàÿ ãåìàòóðèÿ, âîçìîæíà ëåéêîöèòóðèÿ. Áîëåâûå îùóùåíèÿ íåïîñòîÿííû. Îñíîâíàÿ äèàãíîñòè÷åñêàÿ òðèàäà ãèïåðíåôðèíîìû: ãåìàòóðèÿ, áîëè, óâåëè÷åííàÿ ïî÷êà, êîòîðóþ ìîæíî ïðîïàëüïèðîâàòü. Ïðè îáúåêòèâíîì îáñëåäîâàíèè ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, â àíàëèçå ìî÷è èçìåíåíèé íåò. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç â îòíîøåíèè ãèïåðíåôðèíîìû òðåáóåò äàëüíåéøåãî äèàãíîñòè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ ïî âûøåîïèñàííîìó ïëàíó. Ïðè îáåèõ ýòèõ æåëòóõàõ, ïîäïå÷åíî÷íîãî ãåíåçà õàðàêòåðíî óâåëè÷åíèå â êðîâè â èñêëþ÷èòåëüíî êîíúþãèðîâàííîãî áèëèðóáèíà. Ó ïàöèåíòà óðîâåíü áèëèðóáèíà ïîâûøåí â îñíîâíîì çà ñ÷åò êîíúþãèðîâàííîãî, íî èìååò ìåñòî òàêæå è çíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå åãî íåêîíúþãèðîâàííîé ôðàêöèè --- äî 58 % îò îáùåãî.  ñâÿçè ñ îòñóòñòâèåì ïîñòóïëåíèÿ æåë÷è â êàë îí ñâåòëååò. Ïå÷åíî÷íûå æåëòóõè. Ýòîò òèï æåëòóõ ñâÿçàí ñ ïîðàæåíèåì ãåïàòîöèòîâ, â ðåçóëüòàòå ÷åãî íàðóøàåòñÿ ïîëÿðíîñòü ôóíêöèè ïå÷åíî÷íîé êëåòêè.  íîðìå ÷åðåç áèëèàðíûé ïîëþñ êëåòêè â æ¸ë÷íûå êàíàëüöû âûäåëÿþòñÿ ðàçëè÷íûå êîìïîíåíòû æ¸ë÷è, ÷åðåç ñèíóñîèäàëüíûé - ïðîäóêòû ìåòàáîëèçìà â êðîâü è ëèìôó. Ïðè ïîðàæåíèè ãåïàòîöèòîâ âñå ïðîäóêòû ïîñòóïàþò íåïîñðåäñòâåííî â êðîâü. Ïðè òàêèõ æåëòóõàõ óâåëè÷èâàåòñÿ ñîäåðæàíèå â êðîâè êàê ïðÿìîãî áèëèðóáèíà, òàê è íåïðÿìîãî. Ïðè ýòîì óìåíüøàåòñÿ âûäåëåíèå áèëèðóáèíà â êèøå÷íèê, ÷òî âåäåò ê ïîñâåòëåíèþ êàëà, íî ìåíåå âûðàæåííîìó, ÷åì ïðè õîëåñòàçå (ïîäïå÷åíî÷íàÿ æåëòóõà).  ñâÿçè ñ èçáûòêîì â êðîâè áèëèðóáèíà, îí âûäåëÿåòñÿ ñ ìî÷îé, ÷òî âåäåò ê åå ïîòåìíåíèþ. Èñõîäÿ èç ýòîãî ñòàíîâèòñÿ î÷åâèäíûì, ÷òî ó ïàöèåíòà æåëòóõà ïå÷åíî÷íîé ïðèðîäû. Ñëåäóåò ïðîâåñòè äèôôåðåíöèàöèþ ïå÷åíî÷íûõ æåëòóõ ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè. Ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ òèïà Æèëüáåðà. Ïî ìåõàíèçìó ýòî ñåìåéíàÿ, íåêîíúþãèðîâàííàÿ, íåãåìîëèòè÷åñêà æåëòóõà.  îñíîâå åå ëåæèò íåäîñòàòî÷íîñòü ãëþêóðîíèëòðàíñôåðàçû, ÷òî ïðèâîäèò ê íåñïîñîáíîñòè ãåïàòîöèòîâ óñâàèâàòü íåêîíúþãèðîâàííûé áèëèðóáèí èëè ïðåâðàùàòü ìîíîãëþêóðîíèä áèëèðóáèíà â äèãëþêóðîíèä. Çàáîëåâàíèå äåáþòèðóåò â äåòñòâå èëè â ñðåäíåì âîçðàñòå ó ëþäåé èíòåëëåêòóàëüíîãî òðóäà. Ïå÷åíü íåñêîëüêî óâåëè÷åíà, ôóíêöèÿ ñîõðàíåíà, áèëèðóáèí äî 40 ììîëü/ë, èñêëþ÷èòåëüíî íåêîíúþãèðîâàííûé. Óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè íåõàðàêòåðíî. Ïðîÿâëåíèþ çàáîëåâàíèÿ ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ïåðåíåñåííûé âèðóñíûé ãåïàòèò. Ó÷èòûâàÿ âñå âûøåñêàçàííîå äèàãíîç áîëåçíè Æèëüáåðà ñîìíèòåëåí â äàííîì ñëó÷àå, òàê êàê ïàöèåíò íå îòíîñèòñÿ ê ÷àùå ïîðàæàåìîé ãðóïïå, ñåìåéíûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí, ïîâûøåíû îáå ôðàêöèè áèëèðóáèíà. Îäíàêî ñëåäóåò âåñòè äàëüíåéøåå íàáëþäåíèå, â âèäó âîçìîæíîñòè ìàíèôåñòàöèè çàáîëåâàíèÿ íà ôîíå èëè ïîñëå ÂÃÂ.  àíàìíåçå íå óäàëîñü ïîëó÷èòü êàêèõ-ëèáî äàííûõ, êîòîðûå ñâèäåòåëüñòâîâàëè áû î âîçìîæíîñòè ðàçâèòèÿ ó ïàöèåíòà ëåêàðñòâåííîãî ãåïàòèòà: ïàöèåíò íå ïîëó÷àë ëå÷åíèå ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûìè ïðåïàðàòàìè (ÃÈÍÊ, ÏÀÑÊ, ýòèîíàìèä, ïðîòèîíàìèä è äð.), <áîëüøèìè/> òðàíêâèëèçàòîðàìè, àíòèáèîòèêàìè òåòðàöèêëèíîâîé ãðóïïû, ãîðìîíàìè, íå îòìå÷åí â àíàìíåçå íàðêîç ôòîðîòàíîì. Õàðàêòåðíî ïðåîáëàäàíèå õîëåñòàçà íàä öèòîëèçîâ (ó ïàöèåíòà âûðàæåíû îáà ïðîöåññà). Àëêîãîëüíûé ãåïàòèò. Ïàöèåíò íå óêàçàë (ïðè àêòèâíîì îïðîñå) íà ïðèåì àëêîãîëÿ íàêàíóíå çàáîëåâàíèÿ. Íå îáíàðóæåíû õàðàêòåðíûå äëÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ ëåéêîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ, áèëèðóáèíî-àìèíîòðàíñôåðàçíàÿ äèññîöèàöèÿ (ïîâûøåíèå óðîâíÿ áèëèðóáèíà â êðîâè ïðè óìåðåííîì ïîâûøåíèè àêòèâíîñòè ÀËàÒ), ïîâûøåíèÿ óðîâíÿ õîëåñòåðèíà (íå ïðîâîäèëîñü), $ beta$-ëè -ïî -ïðî -òå -è -äîâ (íå ïðîâîäèëîñü). Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïîëó÷åíû òîëüêî ìàðêåðû ãåïàòèòà Â, ñâèäåòåëüñòâóþùèå, âî-ïåðâûõ, îá èíâàçèè âèðóñà ãåïàòèòà  --- HbsÀã, à òàêæå îá îñòðîé ôàçå ïðîöåññà --- àíòèHbsIgM. Äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ñ äðóãèìè ãåïàòèòàìè ñëåäóåò ïðîâåñòè èññëåäîâàíèÿ íà äðóãèå ìàðêåðû: HAÀã-àíòèHAIgM--àíòèHAIgG (ãåïàòèò À), $àíòè-H delta$ -- äëÿ èñêëþ÷åíèÿ êîèíôåêöèè ñ âèðóñîì ãåïàòèòà D, àíòèHC, àíòèHE. Ïî êëèíèêå ïîëíóþ äèôôåðåíöèàöèþ ìåæäó ãåïàòèòàìè ïðîâåñòè íåâîçìîæíî. Ñðåäíÿÿ òÿæåñòü ãåïàòèòà áîëåå õàðàêòåðíà äëÿ ãåïàòèòîâ À,  (îñîáåííî!), ñî÷åòàíèå ñ D. Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç Ñóììèðóÿ âñå âûøå ñêàçàííîå, à òàêæå ó÷èòûâàÿ âñå äèàãíîñòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ, êîòîðûå âîçìîæíî ïðîâåñòè â ñòàöèîíàðå âûñòàâëÿåòñÿ îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: Îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò Â, æåëòóøíàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ãåïàòèò -- íà îñíîâàíèè öèòîëèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà, ñèíäðîìà èíòîêñèêàöèè, æåëòóõè. Îñòðûé --- ò.ê. ÿâëåíèÿ âîçíèêëè âïåðâûå è ÿðêî âûðàæåíû, â êðîâè àíòèòåëà IgM.  --- íà îñíîâàíèè ìàðêåðîâ. Æåëòóøíàÿ ôîðìà --- ìàíèôåñòàöèÿ â âèäå æåëòóõè. Ñðåäíÿÿ ñòåïåíü òÿæåñòè --- âûðàæåí îáùåèíòîêñèêàöèîííûé ñèíäðîì, îïàñíîñòè ëåòàëüíîãî èñõîäà â äàííîå âðåìÿ íåò. Äèàãíîñòèêà ïðîäîëæàåòñÿ. Ýïèêðèç x, ïîñòóïèë â ñòàöèîíàð 4.04.1998 ã. --- íà 17-ûé äåíü áîëåçíè. Äàòà íà÷àëà áîëåçíè: 19.01.1998 ã. Äàòà íà÷àëà êóðàöèè: 6.01.1998 ã. --- íà 19-ûé äåíü áîëåçíè. Äèàãíîç íàïðàâëåíèÿ: Èíôåêöèîííûé ãåïàòèò, æåëòóøíàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà:íà æåëòóøíîå îêðàøèâàíèå êîæè è ñêëåð, òÿæåñòü è áîëè ïðè íàãðóçêå è ïîñëå åäû â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, òÿæåñòü â ëåâîì ïîäðåáåðüå; ñëàáîñòü, ðàçäðàæèòåëüíîñòü, ïëîõîé ñîí, ñíèæåíèå àïïåòèòà, òîøíîòà, ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå.  àíàìíåçå çàáîëåâàíèÿ: çàáîëåë 19 ìàðòà, êîãäà íà ôîíå ïîëíîãî çäîðîâüÿ ïîÿâèëèñü èêòåðè÷íîñòü ñêëåð è ãîëîâíàÿ áîëü.  òå÷åíèå ïîñëåäóþùèõ òðåõ äíåé ñêëåðû ñòàëè ÿðêî æåëòóøíûìè, ïîÿâèëàñü æåëòóøíîå îêðàøèâàíèå êîæè, îñîáåííî èíòåíñèâíîå ê 20 ìàðòà. Íàðàñòàëè ñëàáîñòü, àäèíàìèÿ, ãîëîâîêðóæåíèå; ïîÿâèëèñü è íàðàñòàëè òÿæåñòü è áîëè â ïðàâîì ïî ïîäðåáåðüå è òÿæåñòü â ëåâîì ïîäðåáåðüå. Êàë ñòàë ñåðîãî öâåòà, ìî÷à ïîòåìíåëà. 22 ìàðòà ïàöèåíò îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó, ãäå åìó íàçíà÷åíû ëàáîðàòîðíûå àíàëèçû, íî êàêîãî-ëèáî ëå÷åíèÿ íå ïðîâîäèëîñü. Ïîñëå ïîëó÷åíèÿ ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíò îòïðàâëåí â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå 3 ãîð. áîëüíèöû ñ âûøåóêàçàííûì äèàãíîçîì.  ýïèäàíàìíåçå òþðåìíîå çàêëþ÷åíèå, êîòîðîå çàâåðøåíî â ïðîøëîì ãîäó, ñëó÷àéíûå ïîëîâûå ñâÿçè, íèçêèé ñîöèàëüíûé ñòàòóñ. Îáúåêòèâíî: êîæà áëåäíàÿ, ñ æåëòóøíûì îêðàøèâàíèåì, ñëèçèñòûå êîíúþíêòèâ ÿçû÷êà èêòåðè÷íû, ñêëåðû èêòåðè÷íû, ïå÷åíü óâåëè÷åíà è âûñòóïàåò íà 4 ñì ïðè ãëóáîêîì âäîõå, áîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè, ïëîòíîâàòà. Ñåëåçåíêà ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå. Ïàðàêëèíè÷åñêè: çíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå îáùåãî áèëèðóáèíà çà ñ÷åò îáåèõ ôðàêöèé, íî îñîáåííî çà ñ÷åò íåïðÿìîé ôðàêöèè. Îòìå÷åíî óâåëè÷åíèå ÀËÒ, ÀÑÒ, â îñîáîé ñòåïåíè ÀËÒ. Ìàðêåðû ãåïàòèòîâ: HbsAã +, àíòè HbsIgM +. Íà îñíîâàíèè âûäåëåííûõ ñèíäðîìîâ --- æåëòóøíûé, öèòîëèòè÷åñêèé, îáùåèíòîêñèêàöèîííûé, ãåïàòîñïåëåíîìåãàëè÷åñêèé --- âûñòàâëåí äèàãíîç. Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò Â, æåëòóøíàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Íàçíà÷åíî ëå÷åíèå: Ac. Ascorbinici 5 % -- 5 ml â ìûøöó 1 ðàç â äåíü No 20. Dr. --- ïî 1 äð. 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû. Tab. Diazolini 0,1 ïî 1 òàá. íà íî÷ü No 10. Rheopolyglucinum 200 ml No 5 Tab. Pentoxyphyllini 0,1 ïî 2 òàáë. 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû. Íà ôîíå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ îòìå÷åíà ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà êëèíè÷åñêàÿ --- óëó÷øåíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ, òåíäåíöèÿ ê íîðìàëèçàöèè ðàçìåðîâ ïå÷åíè, ïðàêòè÷åñêè èñ÷åçëà æåëòóøíîñòü êîæè; è ëàáîðàòîðíàÿ --- íîðìàëèçàöèÿ ôðàêöèé áèëèðóáèíà, òèìîëîâîé ïðîáû, ÀËÒ îñòàåòñÿ âûñîêîé, ÀÑÒ èìååò òåíäåíöèþ ê íîðìàëèçàöèè. Âûïèñêà. Ïàöèåíò áóäåò âûïèñàí ïðè ïîëíîì êëèíè÷åñêîì âûçäîðîâëåíèè è íîðìàëèçàöèè âñåõ ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé (áèëèðóáèí, ÀËÒ, ÀÑÒ, òèìîëîâàÿ ïðîáà, äð.) Äîïóñòèìî âûïèñàòü ïðè: óìåðåííîì âûñîêîì ïîêàçàòåëå ÀËÒ è òèìîëîâîé ïðîáå ïðè íîðìàëüíûõ ðàçìåðàõ ïå÷åíè è ïîêàçàòåëåé áèëèðóáèíîâîãî îáìåíà; íåêîòîðîì óâåëè÷åíèè ïå÷åíè ïðè íîðìàëüíûõ ôóíêöèîíàëüíûõ ïðîáàõ; ñîõðàíåíèè óìåðåííîé îáùåé ñèìïòîìàòèêè, óòîìëÿåìîñòè, ñëàáîé èêòåðè÷íîñòè ñêëåð, ïðè íîðìàëüíûõ ðàçìåðàõ ïå÷åíè è ôóíêöèîíàëüíûõ ïðîáàõ. Ðåêîìåíäàöèè: Ïðîäîëæàòü äàëüíåéøóþ äèàãíîñòèêó è ëå÷åíèå îñòðîãî ãåïàòèòà. Ïðè óëó÷øåíèè ñîñòîÿíèÿ ïåðåñìîòðåòü äèåòó.  ïåðèîäå ðåêîíâàëåñöåíöèè àïïåòèò îáû÷íî óñèëèâàåòñÿ, è òîãäà ïðèåì ïèùè ñëåäóåò îãðàíè÷èòü (ñóòî÷íûé êàëîðàæ íå äîëæåí ïðåâûøàòü 3 òûñ êêàë), ò.ê. ïå÷åíü, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, æåëóäîê åùå íå ïðèñïîñîáèëèñü ê âîçðîñøèì ïèùåâûì íàãðóçêàì. Ðàñïëà÷èâàþòñÿ çà ïåðååäàíèå èëè íàðóøåíèå äèåòû âçäóòèåì æèâîòà, îùóùåíèåì òÿæåñòè â æåëóäêå, à èíîãäà äàæå îáîñòðåíèåì áîëåçíè. Öåëåñîîáðàçåí ïåðåõîä íà îðàëüíûå äåòîêñèêàíòû. Õîðîøèìè äåçèíòîêñèêàöèîííûìè ñâîéñòâàìè îáëàäàþò ýíòåðîñîðáåíòû, íî èõ ÷àùå íàçíà÷àþò â ïåðèîäå ðåêîíâàëåñöåíöèè. Ýíòåðîñãåëü íà 5-7 äíåé.  ïåðèîäå ñòîéêîé ðåêîíâàëåñöåíöèè äîïóñòèì ïðèåì ìÿãêèõ æåë÷åãîííûõ (íèêîäèí, ñëàáûå îòâàðû æåë÷åãîííûõ òðàâ). Êàæäûé ñáîð ïðèìåíÿþò íå áîëåå 10 äíåé. Ïðèìåíåíèå ãðåëêè ïðè ïðèåìå òðàâ ïðîòèâîïîêàçàíî. Ñëåäóåò êîíòðîëèðîâàòü ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ïå÷åíè, ëå÷èòü ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ. Ïðîãíîç: Ñåðüåçíûé â âèäó îïàñíîñòè ðàçâèòèÿ ãåïàòîêàðöèíîìû â òå÷åíèå 20 ëåò. Âåðîÿòíî ðàçâèòèå ïîñòãåïàòèòíîãî ñèíäðîìà, ïðîÿâëÿþùåãîñÿ àñòåíèåé, ÷óâñòâîì òÿæåñòè è ðàñïèðàíèÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, äèñôóíêöèåé ÆÊÒ. Äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå: ÿâêà â ïîëèêëèííèêó îáÿçàòåëüíà â òå÷åíèå 1 ìåñÿöà ïîñëå âûïèñêè. Íàáëþäåíèå â êàáèíåòå èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé ïîëèêëèíèêè ÷åðåç 3, 6, 9 è 12 ìåñÿöåâ ñ îáúåêòèâíûì îáñëåäîâàíèåì, ïðîâåäåíèåì àíàëèçîâ êëèíè÷åñêèõ ìî÷è è êðîâè, áèîõèìè÷åñêîãî àíàëèçà êðîâè (áèëèðóáèí, ÀËÒ, ÀÑÒ, ïîêàçàòåëè õîëåñòåðèíîâîãî îáìåíà, òèìîëîâàÿ ïðîáà, äð.), îïðåäåëåíèå HbsÀã è àíòèHbsIgG. Êîíåö êóðàöèè. Êóðàòîð --- ñ/î Ñàâþê Â. ß. Ñïèñîê ëèòåðàòóðû Ñ.Ä. Ïîäûìîâà. Îñòðûé âèðóñíûé ãåïàòèò: Ýïèäåìèîëîãèÿ, êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, äèàãíîñòèêà ðàçëè÷íûõ ýòèîëîãè÷åñêèõ âàðèàíòîâ. Ýëåêòðîííàÿ âåðñèÿ Ðóññêîãî Ìåäèöèíñêîãî Æóðíàëà. Æ.È. Âîçèêîâà. Îñòðûå âèðóñíûå ãåïàòèòû. Ýëåêòðîííàÿ âåðñèÿ æóðíàëà <Ëiêóâàííÿ òà Äiàãíîñòèêà >, 2--3'97. Òåéëîð Ð.Á. Òðóäíûé äèàãíîç.  2 ò. Ò. 1: Ïåð. ñ àíãë. --- 2-å èçä. --- Ì.: Ìåäèöèíà, 1995. --- Ñ.543--558. Øóâàëîâà Å. Ï. Èíôåêöèîííûå áîëåçíè: Ó÷åáíèê. --- Ì.: Ìåäèöèíà, 1990. --- Ñ.147--173. Øóëóòêî Á. È. Áîëåçíè ïå÷åíè è ïî÷åê. --- Èçä. 2-å, èñïð. è äîïîëí. --- ÑÏá.: Èçäàòåëüñòâî ÐÅÍÊÎÐ, 1995. --- Ñ.45--51, 144--149. Ìåäâåäåâ Â.Â., Âîë÷åê Þ.Ç. Êëèíè÷åñêàÿ ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà: Ñïðàâî÷íèê äëÿ âðà÷åé / Ïîä ðåä. Â.À. ßêîâëåâà. --- ÑÏá.: Ãèïïîêðàò, 1995. --- 208 ñ. Òåòåíåâ Ô.Ô. Ôèçè÷åñêèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ â êëèíèêå âíóòðåííèõ áîëåçíåé (êëèíè÷åñêèå ëåêöèè). --- Òîìñê: Èçä-âî Òîì. óí-òà, 1995. Ñòðóêîâ À.È., Ñåðîâ Â.Â. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ: Ó÷åáíèê. --- Ì.: Ìåäèöèíà, 1993. Ñïðàâî÷íèê ïðàêòè÷åñêîãî âðà÷à / Ïîä ðåä. À.È. Âîðîáü "åâà --- Ì.: Ìåäèöèíà, 1992. ---  2 òîìàõ. Ò. 1. Ìàøêîâñêèé Ì.Ä. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà.  äâóõ ÷àñòÿõ. ×. 1., ×. 2 --- Ì.: Ìåäèöèíà, 1993. Âíóòðåííèå áîëåçíè.  10 êíèãàõ. Êíèãà 3: Ïåð. ñ àíãë./ Ïîä ðåä. Å. Áðàóíâàëüäà, Ê.Äæ. Èññåëüáàõåðà, Ð.Ã. Ïåòåðñäîðôà è äð. --- Ì.: Ìåäèöèíà. --- 1995.

ñìîòðåòü íà ðåôåðàòû ïîõîæèå íà "Èñòîðèÿ áîëåçíè - Èíôåêöèîííûå áîëåçíè (âèðóñíûé ãåïàòèò À)"


Источник: http://www.ref.by/refs/50/10304/1.html
Всё о гепатитах
Всё о гепатитах
Всё о гепатитах