Вирусный гепатит в история болезни

Вирусный гепатит в история болезни
Оглавление
  1. Возбудитель – вирус гепатита С (ВГС или HCV)
  2. Пути передачи вируса
  3. Патогенез заболевания
  4. Классификация
  5. Симптомы острого и хронического гепатита С
  6. Что такое вирус гепатита С, как он размножается в печени, каковы симптомы и осложнения гепатита С - видео
  7. Диагностика
  8. Гепатит С: распространённость заболевания, осложнения, механизм инфицирования, симптомы, диагностика, группы риска - видео
  9. Что такое вирус гепатита С? Механизм заболевания гепатита С, диагностика, лечение (препараты, диета) - видео
  10. Гепатит С: какие органы поражает ВГС? Осложнения гепатита С. Диагностика (где сдать анализ на гепатит С), лечение - видео
  11. Современное эффективное лечение гепатита С
  12. Что такое гепатит С. Как передается (как можно заразиться)? Чем опасно заболевание, фазы, симптомы, лечение (препараты, этапы терапии, побочные эффекты, диета), отзывы - видео
  13. Гепатит С: группы риска, пути заражения, патогенез заболевания, методы диагностики и лечения - видео
  14. Прогноз
  15. Гепатит С и другие инфекции (ВИЧ-инфекция, туберкулез, гепатит В)
  16. Гепатит С у беременных женщин
  17. Гепатит С у детей, особенности течения и лечения
  18. Профилактика гепатита С. Как избежать заражения?
  19. Гепатиты А, В, С: симптомы, диагностика, профилактика (вакцинация), пути передачи инфекции, инкубационный период, лечение (препараты, питание и т. д.), последствия. Свойства вируса гепатита С. Гепатит С во время беременности, можно ли беременеть? - видео
  20. Ответы на часто задаваемые вопросы

Современное эффективное лечение гепатита С

Общие рекомендации


1. Обратиться к врачу, самолечение не приведет к выздоровлению и опасно для жизни и здоровья!
2. Лучшее лечение гепатита С – придерживаться рекомендаций врача-гепатолога или инфекциониста.
3. Полный отказ от алкоголя и наркотиков – обязательное условие для достижения полного выздоровления.
4. Соблюдение диеты (стол №5), необходимо обильное питье.
5. Отмена лекарственных средств, которые имеют токсическое действие на печень, если, конечно, это не будет угрожать жизни пациента.
6. При тяжелом течении гепатита показан постельный режим, а при нетяжелом – полупостельный режим.
7. Умеренная физическая активность при хроническом гепатите С, но противопоказаны тяжелые физические нагрузки.
8. Правильный настрой на выздоровление.

Диета при гепатите С, стол №5


Питание при гепатите должно быть частым и небольшими порциями, сбалансированным по витаминам, белкам, жирам и углеводам.
Необходимо обильное питье, причем пить надо между приемами пищи, а не вместе с ней. Главной жидкостью должна быть очищенная столовая вода, а не чай, кофе или сладкая газировка. Из напитков обязательно необходимо исключить алкоголь и ограничить кофе.
Продукты, которые нужно исключить из меню больного гепатитом С:
  • все жирные продукты;
  • сдоба, свежая выпечка;
  • жареные блюда;
  • копчения;
  • соления;
  • маринады;
  • специи, особенно острые;
  • различные химические добавки, концентраты, усилители вкуса, цвета и так далее;
  • жирные сорта мяса и рыбы;
  • насыщенные мясные и овощные бульоны;
  • шоколад, какао;
  • грибы;
  • фасоль и другие бобовые;
  • мороженое, сливки и другие жирные молочные продукты;
  • щавель, чеснок, шпинат, сырой лук;
  • ограничить количество сырых овощей, особенно капусты, их лучше варить или тушить;
  • кислые фрукты и ягоды.

Ожидаемые результаты лечения гепатита С


1. Прекращение или уменьшение воспаления печени.
2. Препятствование развитию цирроза и рака печени.
3. Полное выведение вируса гепатита С из организма или уменьшение вирусной нагрузки.
Контроль эффективности лечения проводится с помощью таких исследований:
  • наличие РНК вируса;
  • вирусная нагрузка;
  • АЛТ, АСТ;
  • УЗИ печени, эластография, факторы фиброза печени.

Когда назначают терапию гепатита С?


Считается, что гепатит С не всегда требует срочного и неотложного специфического лечения. При выявлении острого гепатита С с нетяжелым течением врач часто не торопится с назначениями специальной терапии, а наблюдает за пациентом, в среднем 3 месяца. Дело в том, что до 25% случаев может произойти спонтанное самоизлечение гепатита С без противовирусной терапии. Период выжидания необходим именно для того, чтобы в организме пациента сформировались собственные антитела, которые бы справились с вирусом. Через 3 месяца проводят ПЦР к РНК ВГС, если получают отрицательный результат, то человек считается выздоровевшим, если же положительный, то назначают терапию.
Но многие современные специалисты все же считают, что специфическую терапию гепатита С противовирусными препаратами необходимо начинать срочно, сразу после выявления. Якобы нет смысла ждать, это увеличивает риск развития хронического гепатита.
Острый гепатит с тяжелым и злокачественным течением и хронический гепатит требует неотложного специфического лечения.

Схемы лечения гепатита С противовирусными препаратами (специфическая терапия), лечение по генотипам


Противовирусная терапия назначается индивидуально, в зависимости от тяжести течения, генотипа вируса, наличия сопутствующей патологии и других факторов, усугубляющих течение заболевания.

Таблица. Противовирусные препараты для лечения гепатита С, включая лечение по генотипам гепатита С.

Вариант течения гепатита С Схема лечения Торговые названия препаратов Сколько длится курс лечения?
Острый гепатит С, независимо от тяжести и генотипа ВГС Монотерапия интерферонами короткого действия Интерфероны короткого действия:
  • Альфа-интерферон;
  • Реаферон.
 
Пегилированные интерфероны:  
Препараты Рибавирина:
  • Рибавирин;
  • Веро-Рибавирин;
  • Рибапег;
  • Виразол;
  • Триворин;
  • Девирс.
 
Ингибиторы протеаз:
  • Боцепревир;
  • Телапревир;
  • Симепревир (Олизио).
 
Ингибиторы полимеразы:
  • Софосбувир;
  • Совалди;
  • Асунапревир;
  • Даклатасвир;
  • Виктреликс.
 
Комбинированные препараты: ингибитор протеазы + ингибитор полимеразы:
  • Харвони;
  • Твинвир;
  • Viekira pak.
24 недели
Монотерапия пегилированными интерферонами
Хронический гепатит С Пегилированный интерферон
+
Рибавирин
12-24 недель.
На 4-й и 12-й неделе оценивают динамику, при отсутствии эффекта на 12-й неделе необходимо перевести на другую схему.
Хронический гепатит С, при отсутствии эффекта от терапии Интерфероном и Рибавирином Пегилированный интерферон
+
Рибавирин
+
Ингибитор протеаз или полимеразы
12-24 недель
Генотип 1 гепатита С Пегилированный интерферон
+
Рибавирин
+
Ингибитор протеаз или полимеразы
48 недель.
При отсутствии эффекта от лечения на 12-й и 24-й неделе, терапия прекращается.
Генотипы 2 и 3 гепатита С Пегилированный интерферон
+
Рибавирин
(высокие дозы, расчитываются согласно массе тела)
24 недели при наличии фиброза или цирроза печени.
12-16 недель при отсутствии фиброза, а также факторов риска его развития.
Генотипы 4, 5, 6 гепатита С Пегилированный интерферон
+
Рибавирин
(высокие дозы, расчитываются согласно массе тела)
48 недель

При наличии в организме вирусов нескольких генотипов курс лечения удлиняется.
Противопоказания к противовирусной терапии гепатита С:

Новое в лечении гепатита С


В последние годы доказано, что лечение гепатита С стандартными схемами, интерферонами и рибавирином, малоэффективно. В мире все время ведутся исследования по созданию новых противовирусных препаратов для лечения ВГС. Последними открытиями являются новые препараты прямого действия, то есть действующие непосредственно на сам вирус.
К препаратам прямого действия нового поколения относят ингибиторы протеазы и полимеразы вируса гепатита С:
  • Боцепревир;
  • Телапревир;
  • Симепревир (Олизио);
  • Софосбувир;
  • Совалди;
  • Асунапревир;
  • Даклатасвир;
  • Харвони;
  • Viekira pak.

Преимущества препаратов нового поколения (препараты прямого действия):
1. Эта группа лекарств, в отличие от интерферонов, действуют непосредственно на сам вирус, а не стимулируют иммунитет. Поэтому ингибиторы протеазы и полимеразы являются самыми эффективными в лечении гепатита С на данный момент, их эффективность составляет свыше 95%.
2. Способствуют регенерации печени и препятствуют развитию цирроза и рака печени.
3. Дают высокую эффективность даже при развитии цирроза печени.
4. Действуют на вирусы, которые устойчивы к интерферонам и рибавирину.
5. Эффективны в отношении генотипа 1 гепатита С.
6. Применяются в виде лекарственных форм для приема внутрь.
7. Сравнительно легко переносятся, побочные эффекты в виде рвоты и тошноты отмечаются только в течение 5-14 дней, далее побочные эффекты постепенно исчезают.
Основной недостаток препаратов прямого действия – очень высокая стоимость.
Кроме этого, совсем недавно разработан еще один новый препарат, эффективный в отношении гепатита С – Даклинза, ингибитор белка вируса NS5А.
Схемы лечения, включающие препарат Даклинза, показали высокую эффективность (свыше 98%) при генотипах 1 - 4 гепатита С.
Также разработаны новейшие схемы специфического эффективного лечения гепатита С, осложненного фиброзом и циррозом печени, и не дающего позитивные результаты на стандартные схемы лечения:
  • Даклинза + Совалди;
  • Даклинза + Рибавирин + Интерферон;
  • Ингибитор протеазы + ингибитор полимеразы;
  • Ингибитор протеазы + ингибитор полимеразы + Рибавирин + Интерферон.

Такие схемы сокращают сроки лечения с 48 до 12-24 недель.

Побочные эффекты противовирусных средств против гепатита С


Противовирусная терапия гепатита С довольно часто дает побочные эффекты, в 10% случаев приема препаратов. Развитие нежелательных эффектов приводит к нерегулярному приему препаратов, а как следствие – привыкание вируса к лекарству (выработка устойчивости), снижению эффективности и ухудшению прогнозов на выздоровление.
Частые побочные эффекты от приема Рибавирина:
Частые побочные эффекты от приема интерферонов:
Частые побочные эффекты от приема ингибиторов протеаз и полимеразы:
  • рвота;
  • сильная тошнота;
  • диарея;
  • анемия.

Многие побочные эффекты проходят со временем даже на фоне дальнейшего приема препарата или после его отмены.

Какова стоимость лечения гепатита С?


Группа препаратов Приблизительная цена 12-тинедельного курса препарата, по состоянию на 2015-1016 год на территории России
Интерфероны короткого действия (Реаферон) 450-1000 у. е.
Пегилированные интерфероны 500-2000 у. е.
Софосбувир, Совалди 84 000 у. е.
Дженерик около 1000 у. е.
Харвони Свыше 100 000 у. е.
Симепревир 25 000 у. е.,
Дженерик до 1500 у. е.
Даклинза 45 000 у. е.
Асунапревир 550-600 у. е.
Боцепревир 12 000 у. е.
Телапревир (Инсиво) 18 000 у. е.

Стоимость препарата указана в долларах США из-за нестабильности курса валют.
Конечно, оригинальные брендовые препараты считаются более качественными, но и являются самыми дорогостоящими. На данный момент существуют качественные дженерики (аналоги) противовирусных препаратов в отношении гепатита С, которые в десятки раз дешевле брендов. Такие дженерики в большей степени производятся в России, Индии, Египте.

Неспецифическая терапия острого и хронического гепатита С


1. Лечение, направленное на уменьшение интоксикации:
2. Восстановление работы печени:
  • Эссенциальные фосфолипиды: Эссенциале, Липоид С, ЛИВ-52, Эссливер и прочие;
  • Гепатопротекторы желчегонного действия: Урсосан, Хофитол, Карсил, Силимар и другие;
  • Аминокислоты: Гептрал, Глутаминовая кислота, Орнитин, Липоевая кислота;
  • Витамины в виде инъекций: С, В1, В6, В12, никотиновая кислота, кокарбоксилаза.

Сколько лечится гепатит С?


В зависимости от течения заболевания и выбранной схемы лечения, гепатит С лечится от 12 до 48 недель. При отсутствии лечения и сменах препаратов курс терапии может растянуться до 10-12 месяцев.

Другие способы лечения


1. Пересадка печени (трансплантация) – рекомендована при злокачественной форме острого гепатита С, а также при развитии цирроза печени на фоне гепатита.
2. Экстракорпоральная гемокоррекция – плазмаферез. При этом кровь больного пропускают через специальный аппарат, в результате чего она частично очищается от вируса и его токсинов, снижается вирусная нагрузка. Данный способ может использоваться только в комплексе с другими методами лечения.

Народное лечение гепатита С в домашних условиях, лечение травами


Гепатит С не лечится народными методами лечения. Возможно применение некоторых трав при восстановлении после гепатита С. Некоторые растительные средства все же могут дополнить основное лечение гепатита С.
1. Народные средства, обладающие желчегонным действием:
  • Кукурузные рыльца – 1 ст. ложку рылец залить 200,0 мл кипятка, настаивать 120 минут, принимать по 20-30 мл 4-5 раз в сутки за 15-30 минут перед едой.
  • Расторопша – семена измельчить, 3 ст. ложки залить 0,5 л кипятка и поставить на водяную баню на 30 минут, процедить и пить по 1 ст. л. 3 раза в сутки после еды.
  • Свежевыжатый сок из морковки, петрушки, сельдерея, тыквы по 1 стакану 1-2 раза в сутки.
  • Куриные яичные желтки (сырые) каждое утро натощак, за 30 минут до еды.
  • Корень хрена – натереть на терке, взять 3 ст. л., залить 250 мл молока и подогреть (не кипятить), пить небольшими глотками в течении дня, всего 1 стакан в сутки.

2. Средства, повышающие иммунитет при гепатите С:
  • Мед – 1-2 чайных ложки залить 200,0 мл теплой воды, пить утром натощак.
  • Алоэ – свежевыжатый сок алоэ по 10 мл 3 раза в сутки перед едой.
  • Крапива – 1 ст. л. травы залить 200,0 мл кипятка и настоять 30 минут, в другую емкость 1 ст. л. крапивы заливаем холодной водой и доводим до кипения и настаиваем 30 минут. Полученные настои смешать и добавить 1 ч. л. меда, принимать по 100 мл 3 раза в сутки за 30 минут до еды.
  • Сок из грейпфрута – 1 стакан перед сном.

3. Средства, способствующие восстановлению печени:
  • Мумие – 15 г смолы залить 500,0 мл горячей воды (не кипятка), тщательно размешать. Дозу мумие постепенно увеличивают с 25 капель до 5 мл, принимают 2 раза в день за 30 минут до еды.
  • Пижма – 2 ст. л. травы залить 1 литром воды, довести до кипения, кипятить 25 минут, затем еще настоять до 1 часа. Принимать по 70 мл 3 раза в сутки.
  • Топинамбур – принимают в свежем виде по 200 г или в виде сока по 100 мл за 15 минут до еды.

Программа бесплатного лечения гепатита С в России


Существует федеральная программа по бесплатной помощи при гепатите С, согласно которой все больные могут рассчитывать на бесплатное получение противовирусных препаратов.
Но на самом деле эта расходная статья финансируется очень плохо. На данный момент реально получить бесплатное лечение могут только больные с ВИЧ-инфекцией и некоторые другие льготные слои населения.
Да и список препаратов очень скудный, новые препараты прямого действия не входят в перечень бесплатных препаратов для больных гепатитом С, из этой группы можно получить только Телапревир.
Для того, чтобы претендовать на бесплатные лекарства, необходимо пройти обязательный список исследований (многие анализы проводятся за счет пациента), пройти специальную комиссию в гепатоцентре или СПИД-центре и стать в очередь. На первоочередное получение препаратов могут рассчитывать лица льготной категории (инвалиды, ВИЧ-инфицированные, дети-сироты, ветераны ВОВ и прочие).
Кроме государственного обеспечения препаратами, можно записаться "добровольцем-испытателем", на себе испробовать новые препараты, которые только проходят клинические испытания в фармакологических компаниях. Хоть риск при этом очень велик, мало ли что они там придумали, но все же это более реальный шанс на бесплатное выздоровление.
Те, кто имеет возможность оплатить медицинскую страховку, в случае инфицирования также могут получить компенсацию, вопрос – как скоро.

Что такое гепатит С. Как передается (как можно заразиться)? Чем опасно заболевание, фазы, симптомы, лечение (препараты, этапы терапии, побочные эффекты, диета), отзывы - видео

Гепатит С: группы риска, пути заражения, патогенез заболевания, методы диагностики и лечения - видео

Прогноз


Острый гепатит в 75% случаев заканчивается развитием хронического гепатита, который опасен своими осложнениями. Современная адекватная противовирусная терапия значительно улучшает прогноз заболевания.
Прогноз гепатита С зависит от таких факторов:
  • возраст и пол пациента;
  • своевременность лечения;
  • течение гепатита (острое или хроническое);
  • генотип вируса (генотип 1 наиболее неблагоприятный);
  • степень фиброза, наличие цирроза;
  • результат от предыдущих курсов лечения гепатита С (для рецидивов хронического гепатита С);
  • наличие других факторов негативного действия на печень (алкогольная зависимость, наркомания, ВИЧ, сахарный диабет, ожирение и прочие);
  • финансовая возможность приобрести препараты нового поколения, порой это основной двигатель к выздоровлению.

Можно ли вылечить гепатит С полностью?


Гепатит С в наше время излечим. Острый гепатит С может пройти самостоятельно в 25% случаев, при получении лечения в острой фазе болезни выздоровление наступает более, чем в 50% случаев.
При хроническом гепатите можно добиться стойкой ремиссии, но только при условии получения адекватного противовирусного лечения. Так, при использовании различных комбинаций препаратов прямого действия (ингибиторы протеаз и полимераз), при отсутствии цирроза печени стойкая ремиссия наступает в более чем 95% случаев, а при наличии цирроза – около 60-80%.

Показатели выздоровления

  • Не определяется РНК вируса в крови;
  • присутствуют антитела к гепатиту С класса G;
  • нормализация печеночных проб;
  • остановка процессов образования фиброза в печени.

Гепатит С исчез, можно ли про него забыть?


Острый гепатит С может спонтанно самостоятельно излечиться, но это не значит, что человек больше никогда не сможет заболеть гепатитом С. Да, в его крови есть антитела к тому генотипу вируса, которым был инфицирован пациент, но они не действуют на другие генотипы. Так что риск заново заболеть другим генотипом гепатита С есть всегда.

Восстановление и реабилитация в санатории после гепатита С


После перенесенного гепатита С человеку необходима длительная реабилитация, некоторым на это понадобятся месяцы, а некоторым годы. В этом периоде пациент регулярно сдает печеночные пробы, при необходимости маркеры к гепатиту С и наблюдается у гепатолога или инфекциониста. Необходимо продолжать соблюдение диеты №5 и очень важно отказаться от алкоголя, даже от небольших его доз.
Также в период восстановления не рекомендованы тяжелые физические нагрузки, но и малоподвижный образ жизни тоже на пользу не пойдет.
Лечение в санатории – очень шикарный вариант для терапии и реабилитации гепатита С. Сотрудники санатория, да и обстановка в целом, помогут приучить к правильному питанию и образу жизни. А для тех, кто требует длительной противовирусной терапии, в санатории проводится контролируемое лечение (регулярность, переносимость, динамика).
Для больных гепатитом С подойдет практически любой климат, но нежелательно пребывание пациента под открытыми солнечными лучами в летнее время, то есть загорать нельзя.

Осложнения и последствия гепатита С


Гепатит С настолько коварен, что болезнь может не выявляться годами и десятилетиями, а проявиться только при развитии осложнений.

Что делать, если развился рецидив хронического гепатита С?


Рецидив гепатита С может возникнуть в ряде ситуаций:
  • Инфицирование другим генотипом вируса.
  • Неудачное лечение противовирусными препаратами, то есть вирус не отреагировал (устойчив) на проведенную терапию. Обычно рецидивы возникают при использовании противовирусных схем, которые не содержат в себе ингибиторы протеазы и полимеразы, или при несоблюдении пациентом регулярности приема лекарств.
  • Рецидив, который возникает через 5 лет и более (выявление РНК вируса на фоне ремиссии гепатита С). Такое возможно у лиц с сильно ослабленным иммунитетом, например при ВИЧ/СПИДе.

При рецидиве начинают противовирусное лечение заново. При этом подбирается схема терапии, содержащая препараты прямого действия. Курс лечения при этом удлиняется. Использование интерферонов в таких ситуациях является нежелательным и бессмысленным.

Показана ли инвалидность?


Само инфицирование вирусом гепатита С не является показанием для оформления инвалидности. Стойкая нетрудоспособность возникает только при наличии осложнений гепатита, например, при развитии цирроза печени.

Сколько живут с гепатитом С с лечением и без лечения?


С хроническим гепатитом С можно жить долго, при этом еще и полноценно. Сколько человек проживет – нам, смертным, не дано знать, да и исследований по этому поводу еще мало, гепатит С не так давно стали изучать.
При леченном гепатите С процессы разрушения печени останавливаются, смертельный исход откладывается, по крайней мере от гепатита.
А вот при нелеченном хроническом гепатите С печень разрушается планомерно, приводя к полному ее отказу.
Основной причиной смерти больных гепатитом С является печеночная недостаточность и ее проявления. Для некоторых печеночная недостаточность наступает в первые месяцы после инфицирования, а у большинства пациентов печень остается сохранной более 20-30, и даже 50 лет.

Как жить с гепатитом С?


Для полноценного жития с гепатитом С необходим здоровый стиль жизни.
Главные условия для хорошего самочувствия:
  • навсегда отказаться от алкоголя;
  • употреблять здоровую пищу, все же необходимо максимально соблюдать стол №5, это поможет предупредить развитие фиброза и цирроза печени;
  • отказ от курения снизит риск развития рака печени;
  • борьба с лишними килограммами уменьшит лишнюю нагрузку на печень;
  • умеренная физическая активность поможет улучшить кровообращение, укрепить иммунитет и улучшить настроение;
  • позитивный настрой, отсутствие стресса и положительные эмоции ускорят выздоровление и восстановление.

Кроме этого, необходимо позаботиться о здоровье окружающих. Ведь больной является источником инфицирования окружающих.
Что делать, чтобы не заражать окружающих и близких гепатитом С?
  • Лечиться, ведь при снижении вирусной нагрузки риск заразить других намного ниже.
  • Защитить своего полового партнера можно путем использования презервативов.
  • Использовать только индивидуальные предметы, контактирующие с кровью (лезвия, бритвы, зубные щетки, полотенца, шприцы и так далее).
  • Иметь индивидуальный набор для маникюра, даже при походе к мастеру в салон.
  • Предотвращать контакт людей со своей кровью, закрывать открытые раны.
  • Предупреждать медицинских работников о своем диагнозе.

Гепатит С и другие инфекции (ВИЧ-инфекция, туберкулез, гепатит В)


Гепатит С – это тяжелое заболевание, а если оно соединяется с другими тяжелыми и опасными болезнями, то соответственно получается такая себе "бомба замедленного действия".
Гепатит С и гепатит В. Прогнозы неблагоприятные, при этом оба вида гепатита протекают хронически. Темпы развития цирроза печени намного выше, риск развития других осложнений возрастает. Симптомы желтухи и интоксикации выражены ярко. Также может развиться злокачественное течение гепатита с быстрым развитием острой печеночной недостаточности.
Противовирусное лечение такого поражения печени должно быть только с использованием препаратов прямого действия, интерфероны здесь уже ничем не помогут.
Гепатит С и ВИЧ – это очень частое сочетание, что связано с общими путями передачи. Эти два заболевания (ко-инфекция) усугубляют течение друг друга, так как вовлекают в процесс одни и те же факторы иммунитета. У ВИЧ-позитивных людей гепатит С в большинстве случаев имеет хроническое течение и быстро прогрессирует в цирроз печени. Гепатит С часто становится причиной смерти ВИЧ-позитивного.
Также гепатит С влияет на течение ВИЧ-инфекции и может стать причиной перехода в стадию СПИД.
При ко-инфекции ВИЧ / гепатит С показано как можно раннее назначение антиретровирусной терапии (пожизненное лечение препаратами, действующими на ВИЧ). К сожалению, терапия ВИЧ не действует на вирус гепатита С, поэтому требуется дополнительное назначение противовирусной терапии гепатита С. Приоритетом является использование ингибиторов протеазы и полимеразы. Интерфероны и рибавирин хоть и назначаются (а таким пациентам показана бесплатная терапия), но эффективность такого лечения не особо высокая.
Основной проблемой лечения таких больных являются многочисленные побочные эффекты от приема двух терапий, а это ежедневные жмени таблеток, которые принимаются по часам. Побочные реакции способствуют тому, что пациенты самостоятельно прерывают лечение, а это грозит развитием устойчивости вирусов, как ВИЧ, так и гепатита С к противовирусным препаратам. Особенно эта проблема актуальна в начале приема терапии, со временем (в среднем через месяц) побочные проявления уменьшаются, больной принимает лекарства и чувствует себя хорошо.
Даже на фоне ВИЧ-инфекции у больного есть шанс жить полноценно, а антиретровирусная терапия значительно продлевает жизнь и улучшает ее качество.
Гепатит С и туберкулез. Туберкулез и гепатит С особо не влияют на течение друг друга. Но основной проблемой является именно лечение туберкулеза на фоне гепатита. Дело в том, что большинство противотуберкулезных препаратов оказывают токсическое действие на печеночные клетки. Противотуберкулезная терапия назначается в течение длительного времени, в схему терапии входит от 2-х до 6-ти препаратов. Это может привести к развитию острой печеночной недостаточности, ускорить развитие цирроза печени.
В лечении этих двух инфекции отдают приоритет гепатиту С (если он находится в активной фазе), так как, если откажет печень, то лечить туберкулез будет просто невозможно. Туберкулезные препараты назначаются после нормализации или снижения показателей печеночных проб. При этом подбирается схема из препаратов, имеющих минимальную токсичность в отношении печени.

Гепатит С у беременных женщин


У беременных женщин гепатит С выявляют довольно часто, а именно у 5% обследованных женщин, что связано с тем, что такой контингент подлежит обязательному обследованию на антитела к гепатитам В и С (случайное выявление). Естественно, женщину этот диагноз пугает, ведь это может быть опасным для малыша. Да и еще лечить гепатит во время беременности нельзя, противовирусные препараты противопоказаны.
Чем опасен хронический гепатит С при беременности?
Сам по себе гепатит С не влияет на способность забеременеть, выносить и родить. Такая беременность обычно протекает хорошо. Кроме того, гормональный фон беременности часто способствует выздоровлению острого или затиханию хронического гепатита (снижение вирусной нагрузки). Но после родов часто возникает прогрессирование заболевания, поэтому мамочке показано назначение специфического лечения в послеродовом периоде.
Существует опасность инфицировать ребенка, причем это происходит именно во время родов, а не самой беременности.
Гепатит С не является показанием для кесарева сечения, оперативное родоразрешение может быть применено при тяжелом течении гепатита и развитии печеночной недостаточности у родильницы, так как роды – это стресс, как гормональный и эмоциональный, так и физический.
Можно ли родить с гепатитом С здорового ребенка?
Дети от матерей, инфицированных гепатитом С, в большинстве случаев рождаются здоровыми. Риск инфицирования составляет всего до 5%, не зависит от способа ведения родов. Заражение ребенка становится возможным только при попадании крови матери в кровь ребенка, а это происходит крайне редко, при тяжелых родах.
На риск передачи гепатита С от матери ребенку влияет вирусная нагрузка, при отсутствии РНК ВГС инфицирование ребенка невозможно. А вот при наличии у матери ВИЧ-инфекции – риск заразить ребенка гепатитом увеличивается в разы.
После рождения ребенок обследуется на гепатит С:
  • Антитела к гепатиту С в возрасте 12-18 месяцев (до 1,5 лет в крови малыша могут определяться материнские антитела);
  • ПЦР РНК гепатита С в возрасте 2-х и 6-ти месяцев.
Возможно ли с гепатитом С кормление грудью?
Кормление грудью может стать путем инфицирования ребенка гепатитом С. Не все малыши аккуратно сосут, на сосках часто образовываются трещины, а при наличии микротравм в полости рта малыша (например, при прорезывании зубов или стоматите) возникают благоприятные условия для передачи вируса. К слову, само по себе грудное молоко не содержит вирус гепатита С или содержит его в очень маленьком количестве.
Гепатит С не повод отказываться от грудного вскармливания, так как риск инфицирования таким путем очень мал. Отказаться от естественного кормления стоит только при высокой вирусной нагрузке и тяжелом течении гепатита. Также не стоит кормить грудью, если мать принимает противовирусные препараты для лечения гепатита.

Гепатит С у детей, особенности течения и лечения


Особенности течения гепатита С у детей:
  • Основной путь инфицирования гепатитом С у детей – передача от матери ребенку.
  • В 25% случаев у детей до 1 года гепатит С протекает остро и бессимптомно, к 1 году происходит элиминация вируса (выздоровление) без лечения.
  • Хронический гепатит С у детей обычно протекает бессимптомно годами. Но у трети детей отмечаются стертые симптомы, напоминающие дискинезию желчевыводящих путей (тошнота, боли и вздутие в животе и прочее) и такие детки быстро устают, мало едят.
  • Основная особенность течения гепатита С в детском возрасте – быстрое формирование фиброза на фоне более низкой активности вируса. Так, по некоторым данным, фиброз печени развивается у 80% детей с хроническим гепатитом в течение 5 лет. Это связано с несовершенством детского иммунитета.
  • В целом прогноз заболевания хуже, чем у взрослых, особенно при инфицировании генотипом 1.

Поставить ребенку диагноз гепатита С – это половина дела, особенно, если мать инфицирована ВГС. Тяжелее с лечением, так как противовирусные препараты для лечения гепатита противопоказаны в возрасте до 3-х лет. Но по жизненным показаниям они все-таки назначаются и в более раннем возрасте.
Обычно при лечении детей используют препараты интерферонов и рибавиринов. Возможность применения ингибиторов протеаз и полимераз еще только изучаются. Ответ на лечение у детей противовирусными препаратами лучше, чем у взрослых.

Профилактика гепатита С. Как избежать заражения?


Главный принцип профилактики гапатита С – не контактировать с чужой кровью!
Также важно настаивать на одноразовом инструментарии при проведении "кровавых" процедур (инъекции, лечение у стоматолога, пирсинг, тату и прочее). При походе в салон красоты лучше приобрести свой личный комплект инструментов для маникюра. Если нельзя избежать использования многоразовых инструментов, то необходимо поинтересоваться, как проводится их стерилизация, и проводится ли она вообще. В идеале, если этот процесс будет проконтролирован вами лично.

Гепатиты А, В, С: симптомы, диагностика, профилактика (вакцинация), пути передачи инфекции, инкубационный период, лечение (препараты, питание и т. д.), последствия. Свойства вируса гепатита С. Гепатит С во время беременности, можно ли беременеть? - видео

Ответы на часто задаваемые вопросы

Можно ли работать с гепатитом С? Права людей, больных гепатитом С


Гепатит С с наличием симптомов и нарушением общего самочувствия является причиной временной нетрудоспособности, то есть работающим пациентам выдается больничный лист. При развитии осложнений может быть признана инвалидность.
Но гепатит С не может стать причиной увольнения или непринятия на работу. Пациент вообще имеет право не сообщать своему работодателю о своем диагнозе. Такие больные могут работать в больницах, в школах, детских садах и местах общепита.
Но больным гепатитом С не рекомендован труд с тяжелой физической нагрузкой и на вредных производствах, связанных с контактом с химическими веществами, так как это может привести к более быстрому прогрессированию заболевания и формированию цирроза печени.

Существует ли вакцинация против гепатита С?


На данный момент в мире не существует прививки против гепатита С, что связано с постоянной мутацией вируса. Но над разработкой вакцины постоянно ведутся работы. Создание эффективной вакцины станет возможным при определении всех мутаций данного вируса.
Подробнее о вакцинации

Какие витамины нужны при гепатите С?


При гепатите питание должно содержать все витамины, микроэлементы и другие питательные вещества. Многие витамины помогают печени восстановиться и предупреждают развитие в ней фиброза.
Витамины и другие полезные вещества, необходимые при гепатите С:
  • Витамины группы В – ягоды, фрукты, особенно сухофрукты, овощи и зелень, красные сорта мяса (свинина, говядина), печень, крупы, хлеб темных сортов.
  • Витамин С – сырые овощи и фрукты, соки, морсы.
  • Витамин А – фрукты и овощи ярких красных оттенков, печень, мясо рыбы, яичный желток, сливочное масло, орехи.
  • Витамин РР – многие овощи, особенно картофель, томаты, ростки пшеницы, мясо, печень, яйца.
  • Железо – гречка, свежие фрукты, особенно яблоки и бананы, орехи, свекла, бобовые.
  • Калий – сухофрукты.
  • Ненасыщенные жирные кислоты (Омега 3) – орехи, растительное масло, сливочное масло, рыба.
  • Аминокислоты (орнитин, глутаминовая кислота, аргинин) – орехи, бобы, крупы, все продукты животного происхождения, рыба.

Делают ли операции при гепатите С?


Гепатит С не может стать противопоказанием к оперативному вмешательству по любому поводу, особенно это касается экстренных хирургических вмешательств (аппендицит, перитонит, остановка кровотечений и прочее). При наличии печеночной недостаточности плановую операцию придется отложить.
Также хронический гепатит С может быть показанием для трансплантации донорской печени.
Пациенту необходимо в обязательном порядке сообщить хирургам о своем диагнозе, это нужно не только врачу для дополнительных мер профилактики, но и для правильного ведения пациента.

Что делать, если укололся иглой от больного гепатитом С?


Риск инфицирования гепатитом С при уколе иглой достаточно низкий, от 0,5% до 10%, в зависимости от вирусной нагрузки больного, с кровью которого произошел контакт.
В любом случае, место укола или пореза должно быть обработано сразу после аварии, эти мероприятия снизят риск инфицирования.
Но специфической профилактики гепатита С после кровавого контакта на данный момент не существует. Доказано, что ни интерфероны, ни иммуноглобулины не препятствуют инфицированию гепатитом С. Единственное, на что может рассчитывать уколовшийся – это своевременная диагностика и раннее назначение противовирусной терапии, как бы это ни было печально.
ВНИМАНИЕ!

Информация, размещенная на нашем сайте, является справочной или популярной и предоставляется широкому кругу читателей для обсуждения. Назначение лекарственных средств должно проводиться только квалифицированным специалистом, на основании истории болезни и результатов диагностики.


Источник: http://www.tiensmed.ru/news/gepatitc-ab1.html
Вирусный гепатит в история болезни

диета при гепатите с. правильное питание при гепатите

Здравствуйте, уважаемые читатели. Как и обещал, приступаю к публикации статей, повествующих о том, как я лечил гепатит С. И начинаю с того с чего должен начать своё лечение каждый заболевший как только узнает про свой диагноз. Диета при гепатите С является краеугольным камнем если вы хотите получить устойчивый результат от лечения этой болезни. Зачастую, даже только соблюдение правильной составленной диеты способствует значительному улучшению самочувствия больного гепатитом.

Гепатит С – серьезное заболевание, требующее ответственного подхода к проблеме питания. От особенностей пищи, которую употребляет больной, будет зависеть его состояние здоровья и быстрота выздоровления.

Немного слов о гепатите С

Как известно, процессу выявления заболевания на ранних стадиях уделяется особое внимание со стороны медицинских учреждений. Это дает возможность принять экстренные меры, помочь зараженному вирусом человеку побороть болезнь и не позволить вражескому микроорганизму распространиться в коллективах.

В отличие от других форм гепатита, тип С особенно коварен. А именно тем, что способен уничтожать печень, приводить к циррозу и в дальнейшем к раку. Он трудно лечится и чаще всего человеку приходится всю жизнь придерживаться строгой диеты во избежание осложнений.

В последние годы появились противовирусные препараты, но лечение очень дорогостоящее с серьезными побочными эффектами. Также оно не всегда приводит к выздоровлению.

Однако больные гепатитом С не должны чувствовать неудобств и могут вести вполне здоровый образ жизни. При этом важное значение имеет диета, при гепатите С она особенная. Страдающие таким недугом люди быстро привыкают к употреблению или исключению из рациона питания тех или иных блюд. В целом можно жить полноценной жизнью, не отказывая себе во вкусностях.

Возбудитель данного типа гепатита – коварный вирус, который чаще всего передается через кровь, в очень редких случаях при половом контакте (особенно при частых сменах партнеров). Бытовым путем такой болезнью заразиться невозможно. После проникновения возбудителя в кровь наступает инкубационный период, который может длиться до 26 недель. Но серьезные первые признаки заболевания способны проявиться через 5, а то и более лет.

В этот период обнаружить болезнь реально только во время лабораторного исследования крови. Возможны некоторые характерные симптомы, как усталость, желтушность кожи лица, склер, депрессия, часто субфебрильная температура без особых на то причин. Соответственно, снижается иммунитет.

Важной задачей после обнаружения болезни является поднятие иммунитета, восстановление печени, поэтому питание при гепатите С потребует серьезной коррекции. Необходимо исключить блюда и продукты, которые могут, так или иначе, навредить функции печени.

Восстановительная терапия и качественная диета помогут больному улучшить его состояние, самочувствие и качество жизни, позволят предотвратить серьезные последствия. Также важно при прохождении противовирусной терапии снизить нагрузку на печень, употребляя в пищу продукты повышающие иммунитет и входящие в состав меню диеты№5. В дальнейшем я более подробно остановлюсь на том, как я проходил противовирусную терапию.

Диетическое питание при гепатите С

Специальное питание для людей, которые страдают воспалением печени, рекомендуется специалистами – диетологами. В данном случае выбираемая для меню больного человека пища — это легкая диета при гепатите С, благодаря которой разгружаются клетки печени. В первую очередь такая еда должна снабжать организм всем необходимым для поддержания здоровья, не наносить вреда печеночной ткани.

В числе блюд, которые потребуется исключить в первую очередь – копчености, консервы, жареная пища, острая, острые приправы, синтетические пищевые добавки. Соки и еда не должны содержать искусственных красителей. Любые продукты лучше употреблять в отварном виде, в крайнем случае — в тушеном или печеном.

Специалисты поработали над созданием специального питания. Сегодня диета № 5 для больных гепатитом – лучшее решение проблемы связанной с их здоровьем. Люди, которые употребляют только разрешенные блюда и не едят запрещенных данной диетой, чувствуют себя гораздо лучше, боль в области печени постепенно уходит.

Со временем они перестают жаловаться на быструю утомляемость, разбитость, горечь во рту и другие характерные для их болезни симптомы. Больной человек не должен употреблять жирную пищу, количество жиров нужно сократить до самого минимума. То же касается и соленой пищи. Не рекомендуется употреблять маринады, соленья.

Количество соли так же должно быть минимальным. Как известно, в кафе и ресторанах чаще всего готовят пищу, не рассчитанную на диетическое питание, поэтому она может оказаться вредной для человека, у которого такие проблемы с печенью.

В некоторых ресторанах все же предусмотрено приготовление пищи индивидуально и повара готовят еду отдельно для больного клиента. Но таких пунктов питания очень мало, обычно таковые предусмотрены в столовых и кафе при санаториях.

Чтобы не употреблять вредную для здоровья печени пищу, лучше всего готовить ее в домашних условиях и брать с собой на работу в специальных емкостях. В целом питание при гепатите С должно быть нацелено на поддержание организма и улучшение состояния больного. Такой подход быстро решит проблему здорового питания.

Необходимо помнить, что и здоровому человеку требуется, есть не менее 5-6 раз в день. Порции должны быть небольшие, но питание — частым. Это дает возможность пище легче и быстрее усваиваться, не создавая трудностей для печени. Также это способствует хорошему желчегонному действию и улучшает моторику кишечника.

Важно включать в дневной рацион продукты богатые клетчаткой, что приводит к хорошему желчегонному эффекту и позволяет максимально выводить холестерин со стулом.

Чем ещё коварен гепатит С? Тем что помимо больной печени как правило вы получаете в нагрузку ко всему больной желудок (гастрит, язва) и поджелудочную железу (панкреатит). Со мной именно так и произошло. Теперь вы понимаете, как важно соблюдать специальную диету при гепатите С.

Продукты, разрешенные для больных гепатитом С, диета № 5:

  1. чай из трав (можно зеленый); цикорий.
  2. подсушенный пшеничный хлеб или вчерашней выпечки. Печенье из несдобного теста.
  3. овощные, молочные, фруктовые супы. Супы из круп, макарон. Борщи, свекольники, щи из свежей капусты. Мука и овощи для супов не пассируются.
  4. куры, нежирная рыба и мясо говядины или телятины (только отварные или запеченные после предварительного отваривания. В тушёном виде после удаления сока);
  5. язык отварной, вымоченная селедка, речная рыба заливная
  6. крупы – рис (бурый), овес, гречка (каши из них);
  7. тыква (каша тыквенная);
  8. протёртые свежие овощи, фрукты в свежем виде. Рекомендую кушать бананы.
  9. лук только в отварном виде
  10. оливковое, растительное, сливочное масло.
  11. соки-фреш из ягод, овощей, фруктов. Самые полезные соки для печени – это овощные. В особенности тыквенный. Лично я пью только его. А морковный при регулярном употреблении может вызвать развитие сахарного диабета.
  12. овощные салатики, всевозможные овощные рагу;
  13. творог, кефир, обезжиренная сметана, простокваша (любые нежирные кисло-молочные продукты).
  14. овощи (капуста не квашеная, свекла, морковь) запеченные, вареные;
  15. бобовые – горошек зеленый, молодая фасоль;
  16. макаронные изделия (вязкие);
  17. салаты из овощей, включая винегрет без соленых огурцов и маринованного горошка.
  18. каши (овсяная, гречневая);
  19. запеканки из круп и макарон
  20. некислые ягоды, фрукты, компоты из них; лимон с сахаром
  21. курага, чернослив, изюм;
  22. соки из свежих овощей;
  23. сгущенное молоко (немного), цельное молоко, творог, сметана нежирная, кефир, простокваша, ацидофильное молоко, нежирный сыр;
  24. отвары трав по показанию врача, разрешается отвар шиповника;
  25. мёд и продукты пчеловодства.

На первый взгляд такое питание может показаться скучным, неразнообразным. Но обычно люди очень быстро (в течение месяца) привыкают к употреблению здоровой пищи. Особенно стимулирует мысль о том, что вся употребляемая еда не наносить вреда организму и способствует быстрому выздоровлению. Обычно диета №5 рассчитана на всю жизнь, но этот факт не должен смущать человека.

Нет ничего плохого в том, что ему не разрешается, есть вредную, бесполезную и даже опасную для здоровья еду. Очень быстро организм прочувствует всю прелесть полезности употребляемой пищи и вредная еда (жареное, копченое, острое) не будет вызывать положительных эмоций.

Продукты, которые требуется исключить при гепатите С:

  1. сдобная выпечка и все сладости;
  2. копчености, маринады и соленья (любые продукты);
  3. специи и синтетические добавки;
  4. всевозможные кулинарные жиры;
  5. острое;
  6. рыбные бульоны и мясные;
  7. жирная рыба;
  8. все жареное, жирное, маринованное, консервированное, пряное, острое, копченое;
  9. свинина;
  10. баранина;
  11. утятина;
  12. крепкие бульоны (любые);
  13. какао;
  14. кофе; хотя я слышал, в США проводили эксперимент. Среди людей употребляющих кофе и проходящих ПВТ процент выздоровления от гепатита С выше. Но это не подтвержденная информация.
  15. грибы;
  16. щавель;
  17. шоколад;
  18. мороженое, холодные и горячие напитки;
  19. любого вида крепкие кофейные напитки, газировка, крепкий чай. И теперь внимание! Самое главное при заболевание печени не употреблять алкоголь – это прямая дорога на тот свет.

Все вышеперечисленные продукты питания неприемлемы для человека, страдающего данным заболеванием печени. Продуманная специалистами диета при гепатите С помогает человеку справиться со своей болезнь и не столкнуться с серьезными ее последствиями. Важно придерживаться такого питания в течение всей жизни, не позволяя себе, есть вредную и опасную пищу.

Рекомендации по питанию, какие продукты и в каких дозах можно употреблять:

  1. овощи, фрукты (все продукты, которые содержат клетчатку);
  2. легкая белковая пища (в сутки не более 120 г, половина белков — животного происхождения);
  3. пищу необходимо протирать или отваривать;
  4. обязательно частое питание небольшими порциями;
  5. небольшое количество углеводистой пищи (до 450 г в сутки, чистый сахар – до 70 г);
  6. количество жиров в сутки – не более 90 г;
  7. соль – до 10 г в сутки (или менее);
  8. жидкости в сутки – 1,5 – 2,5 л в сутки.
  9. сливочное масло – 30 г;
  10. растительное масло – 30 г;
  11. яйцо – 1 штука в день (или два белка).

Больные гепатитом С испытывают (помимо боли в правом подреберье и симптомов больной печени) и проблемы, как я уже писал выше, связанные с желудочно-кишечным трактом. Полезная диета при гепатите С – единственно правильное решение.

Заболевание может сопровождаться дуоденитами, колитами, гастритами. В этом случае рекомендуется диета № 5а. Она же эффективна и при обострении заболеваний желчного пузыря и печени. Это более жесткая диета, которую следует придерживаться примерно две недели, после чего рекомендуется переходить на диету №5.

Диетическое питание – диета № 5а (рекомендации):

  • жиры – до 75 г/сутки;
  • соль – до 8 г/сут.;
  • жидкость – до 2,5 л/сут.;
  • углеводы – 350 г /сут. (сахара – до 80 г);
  • белки – 80 г/сут.

Разрешенные продукты питания при гепатите С — диета № 5а:

  • вчерашний подсушенный хлеб (мука высшего сорта);
  • печенье не сдобное;
  • только вареные и протертые продукты (нежирное мясо, крупы, овощи, фрукты);
  • паровые котлеты из нежирного мяса;
  • овощи на пару;
  • молочные каши из гречки, риса, манки.

Запрещенная пища для диеты №5а (перечень продуктов):

  • грибные, мясные, рыбные бульоны;
  • говядина;
  • кролик;
  • индейка;
  • курица;
  • бобовые;
  • печень, почки, мозги;
  • утка;
  • колбасы;
  • любые консервы;
  • сливки;
  • соленый сыр твердый;
  • кислый творог;
  • яйца;
  • чеснок;
  • редька, редис;
  • все кислые и содержащие много клетчатки ягоды и фрукты;
  • сладкие крема, пудинги, суфле;
  • мороженое;
  • кофе, газировка, какао, крепкий черный чай.

Примерное меню для больного гепатитом С

Зная, какие именно продукты запрещены для больного данной формы гепатита, сам больной или его родные и близкие могут без труда составить нужное меню на целый день. Хорошая диета при гепатите С – это набор блюд, которые полезны для организма человека, но не способны навредить его печени. Возможны любые вариации с блюдами и продуктами, главное, чтобы на стол при этом не попадали вредные для здоровья больного продукты.

Примерное меню, основанное на диете №5а:

  1. Завтрак: молочная гречневая каша, творог, зеленый чай (некрепкий).
  2. Второй завтрак: фруктовое пюре.
  3. Обед: протертый суп овощной, паровые котлеты из куриной грудки, свежий сок.
  4. Перекус: пюре из моркови, отвар шиповника.
  5. Ужин: паровая рыба, пюре из картофеля, кисель.

Дополнительно можно съесть приготовленные на пару или запеченные фрукты также выпить отвар шиповника. Но опять же если у вас проблемы с желудком нужно быть осторожным в употреблении отвара шиповника. Тоже самое могу сказать про бруснику. Очень полезна для печени, но может являться раздражителем для вашего желудка.

Примерное меню для диеты №5:

  1. Завтрак: яйцо (или омлет из двух белков), паровые котлеты из нежирного мяса, свежие овощи, фрукты или сок из свежих фруктов (или овощей).
  2. Второй завтрак: кефир или свежие фрукты.
  3. Обед: суп-пюре овощной с нежирным мясом, паровая рыба, овощной салат, некрепкий чай.
  4. Перекус: молочная каша с рисом или фруктовый пудинг.
  5. Ужин: вязкие макароны с овощной подливкой, молодой отварной фасолью или винегрет, гречневая каша, не сдобное печенье с орехами и медом.

За несколько часов до сна можно выпить отвар трав, отвар шиповника или овса, кефир или молоко. Лично я всегда выпиваю на ночь стакан кефира. Разрешенных продуктов вполне достаточно для того, чтобы продумать соответствующее меню, в котором будет достаточно полезных веществ, витаминов и микроэлементов, необходимых для организма.

От тяжелой пищи человек быстро отвыкнет, и уже будет знать свои разрешенные продукты, которые может, смело употреблять в течение дня. И последнее диета при гепатите С совершено исключает обжорство и переедание. Чтобы помочь организовать вам правильное питание буду продолжать рассказывать про рецепты блюд, которые я употреблял при лечении гепатита С и продолжаю употреблять до сих пор.

С наилучшими пожеланиями Александр Абалаков.

Рецепты диетических блюд:


Источник: http://ablexur.ru/poleznye-zametki/dieta-pri-gepatite-s/
Вирусный гепатит в история болезни
Вирусный гепатит в история болезни