Сколько лет можно прожить с гепатитом b

Сколько лет можно прожить с гепатитом b

В мире насчитывается более 150 млн людей, которые страдают от хронического гепатита. Уровень смертности при гепатите сопоставим с параметрами ВИЧ по своим количественным характеристикам.

Смертность от гепатита С во всем мире составляет около 0,3%, примерно 350–500 тыс. человек ежегодно умирают от болезней печени, спровоцированных этим заболеванием. Каждый год порядка 4 млн людей инфицируется возбудителем гепатита, это намного больше, чем ВИЧ. В мировых масштабах каждый третий житель сталкивался с вирусным гепатитом С.

статистика заболеваемости

В нашей стране около 6 млн людей, инфицировано этим вирусом, из них почти 5 млн живут с хронической формой этой инфекции. Умирают от данного заболевания намного чаще, если сам гепатит сопровождается и другой болезнью печени.

Чаще всего он провоцирует цирроз, от которого умирают в 57% случаев, а также гепатоцеллюлярную карциному (по-простому – рак), от нее умирает около 43% пациентов.К 2025 году, по прогнозам ученых, из-за гепатита количество больных с циррозом печени увеличится на 55%, а с раком печени – на 70%. Предполагают, что общее количество смертельных исходов из-за заболевания печени будет превышать современные показатели примерно в 2 раза.

Сказать однозначно, сколько проживет человек с гепатитом С, так же, как и при ВИЧ-инфекции, невозможно. Долгосрочный прогноз для больных, у которых выявлен такой тип гепатита, будет выглядеть (статистически) следующим образом. Из 100 больных с таким вирусом, у 75–85 человек болезнь трансформируется в хроническое течение, причем из них:

  • 60–70 человек будут иметь хроническое тяжелое заболевание печени;
  • 10–20 заболеют циррозом;
  • на протяжении 25–30 лет около 5–10 человек умрут от цирроза либо рака печени.

Примерно у 15–25% больных, инфицированных таким гепатитом, заболевание «уходит», и даже без лечения, причем хроническая форма у них не развивается.

Описание вируса

карандаш и бумага

Гепатит С провоцируется РНК-содержащими вирусами из семейства Flaviviridae. Из-за склонности к хронизации такой инфекции возбудитель гепатита, как и ВИЧ, может долгое время пребывать в организме, не выдавая себя. Как и другие флавивирусы, сам гепатит С способен при размножении формировать квазиштаммы, которые имеют разнообразные серологические варианты.

Это мешает организму сформировать однозначный и адекватный иммунный ответ и бороться с заболеванием, даже если интенсивно заниматься медикаментозным лечением. По этой же причине пока не создана и эффективная вакцина, поскольку существует большое количество генотипов данного вируса.

Возбудитель этой болезни, в отличие от ВИЧ, не погибает быстро во внешней среде. Продолжительность его жизни при комнатной температуре до 16 часов, а на мокрых тканях или других влажных поверхностях (бинтах, постели и пр.) он может сохраняться до 4 суток. Он выдерживает физические и химические нагрузки, устойчив к воздействию ультрафиолета и может жить даже под воздействием фенолов, формалина, хлорамина или эфира. Этот возбудитель выживает при нагреве до 50 °С, а при кипячении (100 °С) способен выживать до 5 минут в слоях ткани. В сухом виде (в засохшей крови) вирус гепатита может сохраняться месяцами.

Осложнения хронического гепатита С

Если у больного, заразившегося вирусом гепатита С, не проходят симптомы болезни более полугода, то такое заболевание уже считается хроническим. Тяжесть течения болезни может периодически колебаться, чередуя ремиссии с обострениями.

осложнения вируса

Люди с гепатитом, как и при ВИЧ, нередко подвергаются и сопутствующим заболеваниям. Такие пациенты могут страдать от:

  • поздней кожной порфирии;
  • красного плоского лишая;
  • криоглобулинемии;
  • синдрома Шегрена;
  • мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита;
  • В-клеточной лимфомы.

Существенно возрастают нагрузки на все системы организма.

Следует понимать, что сам по себе гепатит С к смерти пациента не приводит. Гибель, как и при ВИЧ, наступает от осложнений этого заболевания. При гепатите С это фиброз, перерастающий в цирроз или рак печени.

Проявления фиброза у больных гепатитом

Выраженность фиброза в процессе течения заболевания постепенно прогрессирует и, практически, этот процесс является уже необратимым. В конечном итоге он провоцирует изменение архитектоники всей печени и ее цирроз. Из-за этого именно фиброз является одним из основополагающих признаков течения хронических гепатитов типа С.

Продолжительность заболевания может различаться у разных людей:

  • У некоторых фиброз довольно быстро трансформируется в цирроз и может сопровождаться хронической печеночной недостаточностью, портальной гипертензией или развитием гепатоцеллюлярной карциномы, даже при интенсивном лечении.
  • У других пациентов фиброз может не развиваться и прогрессирует очень медленно, даже спустя десятилетия после первичного инфицирования.

Основная часть людей живет с хронической формой гепатита С до самой старости. Такие пациенты жалуются лишь на признаки общей слабости, повышенную утомляемость даже при малой физической нагрузке, ноющие боли в правом боку и кожные проявления. Лишь только начинает развиваться цирроз – резко возрастает опасность для здоровья человека.

Факторы, влияющие на развитие осложнений и их продолжительность, довольно разнообразные, они зависят от особенностей организма и стиля жизни пациента.

Влияние возраста на тяжесть течения заболевания

влияние возраста

У среднего числа пациентов цирроз печени может развиться приблизительно через 30 лет. Развитие цирроза зависит и от степени употребления алкоголя. Так у мужчин, которые инфицированы после 40 и употребляют более 50 г алкоголя в сутки, цирроз может развиться уже в течение 13 лет. Для сравнения: у женщин, заразившихся после 40 и не потребляющих алкоголь, цирроз развивается в среднем через 30–40 лет.

Возраст инфицирования пациентов гепатитом С выступает одним из доказанных факторов, которые влияют на тяжесть болезни и скорость развития фиброза. Его заключительная стадия – цирроз развивается:

  • у 2% больных, заразившихся до 20 лет;
  • у 6% получивших вирус в возрасте 21–30 лет;
  • у 10% инфицированных в 31–40 лет;
  • у 37% заболевших в 41–50 лет;
  • у 63% заразившихся старше 50 лет.

Практически у всех больных, инфицированных после 40 лет, цирроз развивается в среднем в течение последующих 16–20 лет.

Влияние пола

Большинством исследований доказано, что развитие фиброза зависит и от пола. У мужчин данная патология развивается значительно быстрее и в более тяжелой форме, даже если заниматься лечением. Женщины менее подвержены воздействию сил, оказывающих разрушительное действие на печень. Причины и механизмы такой «дискриминации» однозначно не установлены. Кроме возрастного фактора на скорость развития фиброза влияет меньший индекс массы тела, умеренные физические нагрузки и меньшее потребление алкоголя.

Влияние алкоголя

Цирроз печени может развиться в среднем у 20% больных хроническим гепатитом, и это происходит в течение 20–30 лет. Для тех, кто злоупотребляет спиртным, продолжительность жизни сокращается. При употреблении алкоголя в дозах более 50 г за сутки, вырастает вероятность развития цирроза и существенно уменьшается срок его появления.

Спиртное даже в малых дозах, которые не повредили бы здоровым людям, способно стать при гепатите причиной ускоренного развития болезней печени и фиброза. Из-за негативного влияния на организм больных гепатитом С, алкоголь следует категорически исключить из рациона.

Влияние вирусологического фактора

Большинство исследований показывает, что отсутствует зависимость сывороточного уровня РНК вируса гепатита от активности и стадии заболевания печени. Следует отметить, что у больных с нормальными показателями АЛТ, а также с нормальными гистологическими данными, могут быть выявлены очень высокие показатели вирусной РНК в сыворотке.

Доказано, что сывороточный уровень АСТ (аспартат-аминотрансферазы) или АЛТ очень слабо соотносятся (коррелируют) с активностью заболевания и скоростью развития фиброза печени.

Влияние массы тела пациента

масса тела как фактор

Избыточный вес больных гепатитом и отсутствие физических нагрузок существенно усугубляет течение болезни. Жировая дистрофия печени, которая вызвана ожирением, очень часто приводит к скорейшему развитию у таких пациентов фиброза. Если заниматься спортом с умеренными физическими нагрузками, чтобы поддерживать здоровье, вероятность заболевания уменьшается. Есть также прямая связь между диабетом и скоростью прогрессирования фиброза.

Прогноз продолжительности жизни

Прогноз для каждого из пациентов, болеющих гепатитом, строго индивидуален и его здоровье зависит от множества факторов:

  • генотипа вируса;
  • количества вируса при первичном инфицировании;
  • продолжительности болезни;
  • степени повреждения печени;
  • наличия сопутствующих болезней;
  • возраста пациента;
  • общего состояния здоровья и состояния иммунитета;
  • занимается ли человек спортом, и от физических нагрузок;
  • реакции организма на лечение.

Нужно помнить, что любой прогноз остается лишь наиболее вероятным вариантом. Даже опытнейший специалист не может точно определить, как и в какой форме будет развиваться болезнь у каждого конкретного пациента и сколько он сможет прожить.


Источник: http://veneradoc.ru/gepatity/skolko-zhivut-s-gepatitom-s.html
Сколько лет можно прожить с гепатитом b

РЖГГК. - 2010. - Т.20. - №6. - С.4-60.

Н.Д. Ющук1, Е.А. Климова1, О.О. Знойко1, Г.Н. Кареткина1, С.Л. Максимов1, Ю.В. Мартынов1, В.С. Шухов1, К.Р. Дудина1, И.В. Маев1, В.Т. Ивашкин2, М.В. Маевская2, А.О. Буеверов2, Е.А. Федосьина2, Н.А. Малышев3, Н.П. Блохина3, И.Г. Никитин4, А.В. Чжао5, О.И. Андрейцева5, П.О. Богомолов6
(1 ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» 2 ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» 3 ГУЗ г. Москвы Инфекционная клиническая больница № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы 4 ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Росздрава» 5 Московский городской центр трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 6 МОНИКИ им. А.В. Владимирского, Московский областной гепатологический центр)

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии
Ющук Николай Дмитриевич, академик РАМН, профессор Климова Елена Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор Знойко Ольга Олеговна, доктор медицинских наук, профессор Кареткина Галина Николаевна, кандидат медицинских наук, доцент Максимов Семен Леонидович, кандидат медицинских наук, доцент Мартынов Юрий Васильевич доктор медицинских наук, профессор Шухов Владимир Семенович, доктор медицинских наук, профессор Дудина Кристина Рубеновна, кандидат медицинских наук, ассистент
кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии
Маев Игорь Вениаминович, доктор медицинских наук, профессор
ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», кафедра пропедевтики внутренних болезней, кафедра семейной медицины, курс «Функциональная гастроэнтерология и фармакотерапия», ФППО
Ивашкин Владимир Трофимович, академик РАМН, профессор Маевская Марина Викторовна, доктор медицинских наук, профессор Буеверов Алексей Олегович, доктор медицинских наук, доцент Федосьина Екатерина Александровна, кандидат медицинских наук, ассистент
ГУЗ г. Москвы Инфекционная клиническая больница № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы
Малышев Николай Александрович, доктор медицинских наук, профессор Блохина Наталья Петровна, доктор медицинских наук, профессор
ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Росздрава», кафедра госпитальной терапии № 2 лечебного факультета
Никитин Игорь Геннадиевич, доктор медицинских наук, профессор
Московский городской центр трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Чжао Алексей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор Андрейцева Ольга Ивановна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник
МОНИКИ им. А.В. Владимирского Московский областной гепатологический центр
Богомолов Павел Олегович, кандидат медицинских наук, доцент


Данный протокол является руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение пациентов с острыми и хроническими вирусными заболеваниями печени, и подлежит ежегодному пересмотру.
Проект протокола ведения больных острыми и хроническими гепатитами В и С включает в себя диагностические и лечебные мероприятия по следующим направлениям: клинический и лабораторно-инструментальный мониторинг; базисная терапия; противовирусная терапия; антибактериальная терапия; синдромальная терапия (включая инфузионную), в том числе у особых групп пациентов с хроническим гепатитом В или С:
- при хронической микст-инфекции: HBV + HDV, HBV + HCV + HDV, HBV + ВИЧ-инфекция;
- при хронической HBV-инфекции у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию;
- у больных с острой печеночной недостаточностью, в случае реактивации HBV-инфекции;
- у больных циррозом печени в исходе хронических гепатитов В и С;
- у больных циррозом в исходе хронического гепатита В или С с показаниями к трансплантации печени и у реципиентов.

Ключевые слова:
диагностика и лечение острых и хронических вирусных гепатитов В и С


Принципом формирования проекта протокола диагностики и лечения больных острым и хроническим гепатитами В и С является зависимость лечебной тактики от тяжести заболевания в острую фазу инфекции и от стадии поражения печени при хроническом течении болезни.

1. Острые вирусные гепатиты В и С



Острый гепатит В
(ОГВ) – вирусное заболевание человека с парентеральным механизмом передачи возбудителя – вируса гепатита В (HBV). Характеризуется развитием циклически протекающего паренхиматозного гепатита с наличием или отсутствием желтухи, заканчивающегося в большинстве случаев (до 90–95%) выздоровлением, а также возможностью развития хронического гепатита В (ХГВ).
Острый гепатит С (ОГС) – вирусный гепатит с парентеральным механизмом передачи возбудителя – вируса гепатита С (HCV), характеризующийся высокой частотой формирования хронических форм болезни (50–80%) и возможностью последующего развития у части больных цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).
Согласно МКБ-10 острые гепатиты В и С регистрируются под кодами:
В 16 – «Острый гепатит В»;
В 16.0 – «Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) с печеночной комой»;
В 16.1 – «Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы»;
B 16.2 – «Острый гепатит В без дельта-агента с печеночной комой»;
B 16.9 – «Острый гепатит В без дельта-агента без печеночной комы»;
В 17.0 – «Острая дельта (супер)-инфекция вирусоносителя гепатита В»;
В 17.1 – «Острый гепатит С».

Критерии диагноза острых гепатитов В и С


Острый вирусный гепатит В
диагностируют на основании:
– данных эпидемиологического анамнеза (различные парентеральные вмешательства и манипуляции, включая внутривенное введение психоактивных препаратов, переливание крови или ее компонентов, операции, нанесение татуировок, пирсинг и т. д.; случайные половые контакты или частая смена половых партнеров, тесный контакт с носителями HBs-антигена) в течение последних 6 мес до появления симптомов заболевания;
– клинических проявлений (постепенное начало болезни; наличие преджелтушного периода продолжительностью от 1 до 4–5 нед, сопровождающегося снижением аппетита, тошнотой, иногда рвотой, слабостью, повышенной утомляемостью, чувством тяжести в правом подреберье, артралгиями, экзантемой типа крапивницы, кратковременным повышением температуры тела; ухудшение самочувствия на фоне появившейся желтухи; увеличение размеров печени);
– лабораторных данных – повышение уровня аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) больше 10 норм, общего билирубина за счет связанной фракции при желтушном варианте заболевания, обнаружение серологических маркёров острой HBV-инфекции (HBsAg, анти-НВсore IgM) в сыворотке крови.
Острый вирусный гепатит С диагностируют на основании:
– данных эпидемиологического анамнеза в сроки, соответствующие инкубационному периоду (наличие парентеральных манипуляций медицинского и немедицинского характера, сопровождающихся нарушением целостности кожного покрова и слизистых оболочек, включая внутривенное введение психоактивных препаратов, переливание крови или ее компонентов; половой путь (значительно реже, чем при гепатите В);
– клинических проявлений (длительность преджелтушного периода составляет 1–2 нед), однако в 80% случаев при остром гепатите С желтуха не развивается; заболевание характеризуется постепенным началом, сопровождается астеновегетативным синдромом, слабостью, быстрой утомляемостью, диспептическими расстройствами в виде снижения аппетита, дискомфорта в правом подреберье, тошноты и рвоты; в отличие от острого гепатита В артралгия и экзантема встречаются существенно реже; возможно кратковременное возникновение субфебрилитета; отмечается умеренное увеличение размеров печени, которая имеет эластическую консистенцию, чувствительна при пальпации, реже – увеличение размеров селезенки;
– лабораторных данных: повышение активности АлАТ и АсАТ больше 10 норм, уровня общего билирубина при желтушном варианте течения болезни, обнаружение серологических маркёров острой HСV-инфекции (наличие впервые выявленных маркёров гепатита С – анти-HCV, РНК HCV); особую диагностическую ценность для распознавания ОГС имеет обнаружение антиHCV в динамике болезни (через 4–6 нед) при отрицательном результате исследования этого маркёра в ранние сроки болезни, а также исключение гепатитов иной природы. Наличие РНК HCV в фазе «серологического окна» (в период отсутствия анти-HCV) является важным критерием диагностики среди комплекса диагностических признаков ОГС.
Инфицирование вирусами гепатитов В и D может приводить к развитию как острой HBV/ HDV-коинфекции, так и острой дельта (супер)инфекции у носителя вируса гепатита В. По сравнению с острым гепатитом В при коинфекции HBV/HDV отмечаются:
– более острое начало заболевания, лихорадка, частое появление полиморфной сыпи, суставных болей, увеличение селезенки, двухволновое течение заболевания с клинико-ферментативными обострениями;
– часто активность АсАТ выше активности АлАТ, коэффициент де Ритиса более 1;
– наличие в сыворотке крови маркёров гепатитов В и D (HBsAg, анти-HBc IgM в сочетании с антиНDV IgM и/или РНК HDV, анти-HDV IgG); – течение заболевания преимущественно в среднетяжелой и тяжелой формах;
– при благоприятном течении HBV/HDV коинфекции выздоровление наступает в 75% случаев;
– угроза развития хронического гепатита возникает примерно с той же частотой, что и при остром гепатите В (5–10%);
– в 5–25% случаев развивается фульминантная форма с летальным исходом (при остром гепатите В без дельта-агента фульминантная форма регистрируется в 0,5–1% случаев).

При HВV/HDV-суперинфекции:
- клинически острая дельта (супер)инфекция у носителя вируса гепатита В характеризуется коротким (3–5 дней) преджелтушным периодом с лихорадкой, артралгиями, иногда болями в правом подреберье, выраженной интоксикацией и сохраняющейся на фоне появившейся желтухи высокой температуры тела, гепатоспленомегалией;
- у преобладающего большинства больных заболевание протекает волнообразно с повторными клинико-ферментативными обострениями, сопровождающимися нарастанием желтухи, симптомов интоксикации, развитием отечноасцитического синдрома, кратковременными (1–2-дневными) волнами лихорадки с познабливанием, появлением эфемерной сыпи на коже; выраженность клинических симптомов у отдельных больных уменьшается при каждой новой волне;
- существенно нарушается белково-синтетическая функция печени, что проявляется повышением показателей тимоловой пробы, снижением протромбинового времени, уменьшением концентрации альбуминов, увеличением содержания γ-глобулиновой фракции в сыворотке крови;
- в сыворотке крови обнаруживаются соответствующие маркёры инфицирования вирусами гепатитов В и D (HBsAg в сочетании с анти-НDV IgM и/или РНК HDV, анти-HDV IgG, антиHВсore IgG);
- часто регистрируются тяжелая и фульминантная формы заболевания;
- неблагоприятные исходы: летальный исход (при фульминантной и тяжелой формах с развитием подострой дистрофии печени), формирование хронического гепатита (примерно у 80% больных) с высокой активностью процесса и быстрым переходом в ЦП.

Развитие суперинфекции проявляется обострением до того благоприятно протекавшего хронического гепатита В, появлением симптомов интоксикации, желтухи, повышением активности АлАТ и АсАТ, а в последующем – прогрессированием в цирроз.

Клиническая классификация
острых гепатитов:

- клинические варианты: желтушный, безжелтушый, субклинический (инаппарантный);
- течение: острое (до 3 мес), затяжное (до 6 мес), хроническое (более 6 мес);
- формы: легкая, среднетяжелая, тяжелая, фульминантная.

В остром периоде гепатиты В и С могут протекать с рецидивами и обострениями (клиническими, ферментативными).
Одной из возможных особенностей желтушного варианта гепатитов В и С является выраженность в ряде случаев холестатического синдрома, при этом:
– основная жалоба пациентов – на зуд кожи;
– желтуха интенсивная, с зеленоватым или серо-зеленым оттенком кожи, сохраняется длительно, печень значительно увеличена, плотная, кал ахоличный, моча темная в течение длительного времени;
– в сыворотке крови уровень АлАТ и АсАТ – 5–10 норм, повышены содержание холестерина и активность щелочной фосфатазы (ЩФ), высокий уровень общего билирубина за счет как связанной, так и свободной фракций;
– желтушный период может затягиваться до 2–4 мес, полная нормализация биохимических показателей происходит еще позже.

Критерии тяжести острых гепатитов В и С

Для оценки тяжести состояния больных острым гепатитом В (с дельта-агентом и без него) и острым гепатитом С необходимо ориентироваться на клиническую картину заболевания, в первую очередь на степень выраженности синдрома интоксикации, а также цитолитического синдрома и снижение белково-синтетической функции печени. Синдром печеночной интоксикации включает: слабость, адинамию, снижение аппетита вплоть до его полного отсутствия, головокружение, диспептические и вегетососудистые расстройства. При нарастании интоксикации слабость усиливается, появляются тошнота и рвота, тахикардия, нарушение ритма сна (сонливость днем и бессонница ночью), кошмарные сновидения, чувство «провалов», боли в животе, отмечаются сокращение размеров печени, ее мягкая (тестоватая) консистенция, «печеночный» запах изо рта, в отдельных случаях нарастают признаки нарушенного сознания, свидетельствующие о развитии острой (подострой) дистрофии печени.
Легкая форма острого гепатита В (В16.1, В16.9, В17.0) и С (17.1) характеризуется:
– слабо выраженными явлениями интоксикации или их полным отсутствием: возникающие слабость, утомляемость, снижение трудоспособности кратковременны, выражены нерезко; снижение аппетита умеренное, тошнота непостоянная, рвота в желтушном периоде не характерна;
– при повышении уровня АлАТ и АсАТ больше чем в 10 раз показатели белково-синтетической функции остаются без существенных отклонений от нормы;
– стойкость и интенсивность желтухи незначительны.
Среднетяжелая форма острого гепатита В (В16.1, В16.9, В17.0) и С (17.1) характеризуется:
– умеренно выраженными явлениями интоксикации: слабость, усиливающаяся во второй половине дня, непостоянная головная боль, адинамия с повышенной утомляемостью, плохой аппетит, выраженная тошнота, как правило, без рвоты;
– при повышении активности АлАТ и АсАТ показатели белково-синтетической функции остаются без существенных отклонений от нормы за исключением протромбинового времени.
Тяжелая форма острого гепатита В (В16.0, В16.1, В16.2, В16.9, В17.0) и С (17.1) характеризуется:
– нарастанием симптомов интоксикации, присоединением головокружения с «мушками» перед глазами, адинамией, тахикардией, геморрагическим синдромом, болезненностью в области печени, склонностью к задержке жидкости;
- выраженной интоксикацией с развитием острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ) как проявлением острой или подострой дистрофии печени вплоть до печеночной комы. Начальными проявлениями ОПЭ являются жалобы на слабость, по мере нарастания тяжести заболевания появляются инверсия сна, вялость, сонливость, заторможенность или возбуждение, негативизм, апатия или агрессия (ОПЭ I), «хлопающий тремор», мелькание «мушек» перед глазами, чувство «провалов» (ОПЭ I–II), эхолалия, отсутствие продуктивного контакта с больным, сопор (ОПЭ III), полное отсутствие сознания, арефлексия (ОПЭ IV).
- снижением белково-синтетической функции печени;
- билирубино-ферментной диссоциацией (падение уровня АлАТ и АсАТ при повышении содержания общего билирубина за счет как его связанной, так и свободной фракций).
Фульминантная форма (В16.0, В16.2, В17.0) чаще обусловлена сочетанным действием HBV и HDV (70–90%) и характеризуется острым тяжелым повреждением печени с нарушением ее синтетической функции, коагулопатией (международное нормализованное отношение – МНО >1,5, протромбиновый индекс – ПТИ <40%) и/или энцефалопатией с отсутствием у пациентов указаний на предшествующую патологию печени.
В зависимости от временнóго интервала от момента появления желтухи до развития перечисленных симптомов выделяют сверхострый, острый, подострый, поздно развившийся (вплоть до 24 нед от появления желтухи), фульминантный и субфульминантный гепатит. Указанные формы фульминантного гепатита могут иметь клинические особенности и отличаться прогнозом. Так, известно, что при сверхостром фульминантном гепатите, развившемся в пределах 1-й недели после появления желтухи, отмечается самый высокий по сравнению с другими формами фульминантного гепатита средний показатель выживаемости – до 30–40%. При острой печеночной недостаточности, когда ОПЭ развивается в период от 8 дней до 4 нед от появления желтухи, выживаемость больных самая низкая и составляет 5–10%. При подострой форме печеночной недостаточности ОПЭ развивается в период от 5 до 12 нед после появления желтухи, выживаемость также низкая (10–20%) несмотря на то, что при данной форме реже наблюдается развитие отека мозга и менее выражены признаки печеночной недостаточности. В условиях отсутствия ортотопической трансплантации печени (ОТП) летальность при фульминантной форме гепатита любой этиологии достигает 80–90%.

Лабораторная диагностика острых
гепатитов В и С

После установления предварительного диагноза на основании клинических и эпидемиологических данных с целью его верификации осуществляется забор крови для проведения биохимического анализа и определения серологических маркёров острых гепатитов В и С методами иммуноферментного анализа (ИФА) и при необходимости полимеразной цепной реакции (ПЦР). В табл. 1–3 представлены основные лабораторные показатели, позволяющие установить этиологию острого гепатита, дифференцированно диагностировать его с другой патологией гепатобилиарной зоны, выявить гепатит смешанной этиологии, микст-инфекцию вирусных гепатитов с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
Дополнительно в целях дифференциальной диагностики пациентам проводится инструментальное исследование, включающее рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, по показаниям – консультации специалистов.


Лечение больных острыми гепатитами В и С

Пациентам с острыми парентеральными вирусными гепатитами обязательна госпитализация.

Базисная терапия


Острые гепатиты В и С

(В16.1, В16.9, В17.0, В17.1)
Базисная терапия включает:
– полупостельный режим – при легкой и среднетяжелой формах, постельный – при тяжелой форме;
– соблюдение диеты, щадящей по кулинарной обработке и исключающей раздражающие компоненты;
– обильное питье до 2–3 л в сутки;
– ежедневное опорожнение кишечника;
– охрану печени от дополнительных нагрузок, включая медикаментозные средства, к назначению которых нет абсолютных показаний.

Противовирусная терапия

Острый гепатит В

(В16.0, В16.1, В16.2, В16.9, В17.0)
В связи с тем что вероятность перехода острого гепатита В в хронический не превышает 5–10%, большинству пациентов с желтушной формой ОГВ нет необходимости назначать противовирусную терапию (ПВТ).
При легкой, среднетяжелой и тяжелой формах острого гепатита В (В16.1, В16.9, В17.0) противовирусное лечение не показано. При тяжелой форме с развитием печеночной комы (В16.0, В16.2, В17.0) рекомендуются аналоги нуклеозидов: ламивудин (100 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно), энтекавир (0,5 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно), телбивудин (600 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно). Лечение проводится одним из указанных препаратов в стандартной суточной дозе и должно быть продолжено до исчезновения из крови HBsAg или независимо от этого показателя у пациентов, которым выполняется трансплантация печени, так как редукция уровня ДНК HBV уменьшает риск инфицирования трансплантата.
Применение интерферона при фульминантном течении ОГВ противопоказано.

Острый гепатит С
(В17.1)
Показанием для проведения противовирусной терапии является ОГС с наличием виремии. Лечение, начатое после 3 мес заболевания, может сопровождаться развитием устойчивого вирусологического ответа (УВО) более чем у 80% больных ОГС. Подобная закономерность отмечается при использовании интерферонов как короткого действия («коротких»), так и пегилированных интерферонов (Пег-ИФН). В настоящее время окончательно не определены оптимальный режим введения, дозы, длительность и тип ИФН, так как количество исследований, построенных на основе принципов доказательной медицины, невелико.
С учетом имеющихся сегодня данных рекомендации по специфическому лечению острого гепатита С можно свести к следующему.
– Больным ОГС целесообразно назначать противовирусную терапию препаратами интерферонового ряда.
– Противовирусное лечение может быть отложено на 8–12 нед от дебюта заболевания (отсрочка допустима в связи с возможностью спонтанного выздоровления).
– Монотерапия стандартными интерферонами обладает высокой эффективностью, однако предпочтение может быть отдано пегилированным интерферонам, учитывая меньшую кратность их введения.
– Длительность курса лечения должна составлять от 12 до 24 нед. При использовании стандартных интерферонов в настоящее время применяют следующие схемы: а) по 5 млн МЕ ежедневно в течение 4 нед, затем по 5 млн МЕ через день в течение 20 нед; б) по 10 млн МЕ ежедневно до нормализации уровня АсАТ и АлАТ (по результатам соответствующих исследований – через 4–6 нед после начала лечения). Пегилированные интерфероны при ОГС назначаются в стандартных дозах (12–24 нед).
– Пока отсутствуют окончательные рекомендации в пользу или против добавления рибавирина к интерферонам при лечении ОГС, решение этого вопроса целесообразно принимать индивидуально для конкретного больного с учетом имеющихся противопоказаний.
Противопоказания к лечению ОГС те же, что и при ХГС (см. табл. 9 приложения).

Синдромальная терапия
(В16.0, В16.1, В16.2, В16.9, В17.0, В17.1)

Показания для инфузионной терапии:
– выраженный диспептический синдром (тошнота и рвота,отсутствие возможности для приема адекватного количества жидкости per os);
– нарастание симптомов интоксикации;
– развитие холестатического синдрома.

Для проведения инфузионной терапии используются растворы глюкозы, солевые растворы, объем и кратность введения которых, а также длительность применения определяются тяжестью состояния больного.
Для деконтаминации кишечника и профилактики развития бактериальных осложнений применяются антибиотики широкого спектра действия.
Больным острыми гепатитами В и С при развитии холестатического синдрома с билирубино-ферментной диссоциацией (активность АлАТ и АсАТ менее 10 норм при повышении уровня общего билирубина более 10 норм за счет его как связанной, так и свободной фракций) в целях уменьшения зуда кожи назначают: урсодезоксихолевую кислоту (8–10 мг на 1 кг массы тела в сутки), адеметионин (400–800 мг/сут внутривенно или внутримышечно, для поддерживающей терапии – внутрь 800–1600 мг/сут).
При тяжелом течении острых гепатитов В и С с развитием печеночной комы должен рассматриваться вопрос о включении больного в Лист ожидания неотложной ОТП, поскольку проведение этой операции позволяет увеличить выживаемость больных с 15% (без трансплантации печени) до 60–80%. Больной должен находиться в отделении интенсивной терапии на постельном режиме, при возможности предпочтительно энтеральное питание, которое при ухудшении состояния может быть заменено парентеральным. Следует избегать серьезного ограничения белков (в ежедневный рацион включается около 60 г), вводятся сбалансированные аминокислотные смеси. Важно следить за полноценным опорожнением кишечника, при отсутствии самостоятельного стула показаны очистительные клизмы. Кроме того, назначается лактулоза по 30 мл 3–4 раза в день. Вводится витамин К (3,0 мл 1% раствора викасола внутримышечно 1 раз в сутки). Для профилактики генерализации бактериальной или грибковой инфекции, сепсиса назначают антибиотики широкого спектра действия (например, ампициллин по 1,0 г 4 раза в день внутримышечно, цефалоспорины III–IV поколения, фторхинолоны, карбапенемы и др.), противогрибковые препараты.
Поддерживающая терапия основывается на мониторинге состояния больного, наблюдении за появлением неврологических симптомов, свидетельствующих о повышении внутричерепного давления, за гемодинамикой, функцией почек, уровнем глюкозы, электролитов, показателями КЩС и др. При появлении симптомов отека мозга необходимо провести интубацию трахеи для перевода больного в режим искусственной вентиляции легких (ИВЛ), приподнять головной конец кровати на 30°. Ранняя ИВЛ является одной из наиболее важных составляющих в комплексе интенсивной терапии больных с ОПЭ III и IV стадий. При нарастании симптомов, указывающих на развитие внутричерепной гипертензии (артериальная гипертензия, брадикардия, нарушение дыхания, расширение зрачков и др.), показано внутривенное введение маннитола из расчета 0,5– 1,0 г/кг массы тела; эта доза при необходимости может быть введена повторно. Использование маннитола для профилактики отека мозга не показано. Снижению внутричерепного давления может способствовать ИВЛ в режиме гипервентиляции (однако этот эффект кратковременный), а также применение барбитуратов.
Для достижения мочегонного эффекта могут использоваться антагонисты альдостерона (верошпирон 100–150 мг/сут). Психомоторое возбуждение купируют низкими дозами бензодиазепинов (диазепам 2–5 мл 0,5% раствора внутримышечно), вводят натрия оксибутират (20% раствор внутривенно медленно в дозе 70–120 мг/кг в сутки). Для лечения печеночной энцефалопатии показан орнитин 20 г/сут, который предварительно разводят в 500 мл инфузионного раствора, максимальная скорость введения – 5 г/ч; возможно повышение дозы до 40 г/сут.
В настоящее время считается, что кортикостероиды, которые часто использовались для предупреждения и лечения внутричерепной гипертензии, сопровождавшейся отеком мозга, не способствуют контролированию последнего и повышению выживаемости пациентов с ОПЭ.
Поскольку пациенты с фульминантным течением гепатита имеют высокий риск развития желудочно-кишечных кровотечений, необходимо в комплекс лечебных мероприятий включать ингибиторы протонной помпы.
При наличии глубоких изменений в коагулограмме, развитии выраженного геморрагического синдрома, кровотечений различной локализации показаны трансфузии свежезамороженной плазмы, этамзилата натрия (2,0 мл 3 раза в сутки внутривенно), для угнетения фибринолиза назначают ингибиторы протеазы (ИП) – гордокс, трасилол, контрикал, способствующие также снижению аутолиза гепатоцитов и уменьшению геморрагического синдрома.
Поддержание адекватного внутрисосудистого объема как важный этап в комплексной терапии больных с острой печеночной недостаточностью осуществляется путем введения коллоидных и кристаллоидных растворов (200–400 мл 10–20% раствора альбумина, водно-солевых и глюкозо-калиевых растворов с инсулином). Гемодинамические сдвиги могут быть корректированы введением допамина, адреналина.
Необходимо поддерживать метаболический гомеостаз, корригируя часто развивающиеся ацидоз, алкалоз, гипогликемию, снижение уровня фосфатов, магния и калия.
Фульминантное течение вирусных гепатитов может приводить к развитию полиорганной недостаточности, часто – почечной, что делает необходимым длительное использование гемодиализа, плазмафереза. Возможно проведение альбуминового диализа при помощи системы MARS (Molecular Adsorbent Recycling System), которая позволяет через полупроницаемую мембрану удалить из кровотока токсичные субстанции, в избытке накапливающиеся в организме больного с печеночно-клеточной недостаточностью.


2. Хронические вирусные гепатиты В и С


Хронический гепатит В


Хронический гепатит В
– хроническое некровоспалительное заболевание печени той или иной степени выраженности, развивающееся при инфицировании вирусом гепатита В, длящемся более 6 мес.
Согласно МКБ-10 он регистрируется под кодами:
B 18.1 – «Хронический гепатит В без дельтаагента»;
B 18.0 – «Хронический гепатит В с дельтаагентом».
Приблизительно треть населения Земли имеет маркёры перенесенной HBV-инфекции и около 350 млн человек – маркёры текущей хронической HBV-инфекции, характеризующейся широким спектром клинических вариантов и исходов заболевания – от неактивного носительства HBV с низким уровнем виремии до хронического гепатита В с выраженной активностью и возможностью перехода в ЦП и ГЦК.
От неблагоприятных исходов хронического гепатита В (цирроза и ГЦК) ежегодно в мире погибает около 1 млн человек. Конечные стадии прогрессирующего ХГВ являются причиной 5–10% ежегодно выполняемых трансплантаций печени.

Естественное течение хронической HBV-инфекции

Исследования по длительному наблюдению естественного течения хронического гепатита В показали, что после установления диагноза кумулятивная частота развития ЦП в течение ближайших 5 лет составляет от 8 до 20%, его декомпенсации в последующие 5 лет – 20%, а вероятность выживаемости больного компенсированным циррозом в течение 5 лет – 80–86%. У пациентов с декомпенсированным ЦП прогноз выживаемости в течение 5 лет крайне неблагоприятен (14–35%). Ежегодная заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой у больных с установленным диагнозом цирроза в исходе ХГВ составляет 2–5% и различается в ряде географических регионов.
Течение и исходы заболевания печени, вызванного вирусом гепатита В, во многом определены взаимоотношениями иммунной системы организма человека и вируса. В ходе естественного течения хронической HBV-инфекции выделяют несколько фаз, не обязательно последовательно сменяющих друг друга. Фазы заболевания характеризуются присутствием или отсутствием в крови больного HBeAg (HBe-позитивный и HBe-негативный варианты ХГВ), степенью активности АлАТ и уровнем виремии, а также гистологической картиной заболевания – фаза иммунной толерантности, иммуноактивная фаза, состояние неактивного носительства и фаза реактивации.
Фаза иммунной толерантности, регистрируемая, как правило, у молодых, инфицированных в детстве людей и длящаяся в среднем до 20–30-летнего возраста, переходит в иммуноактивную фазу хронического HBe-позитивного гепатита, который, в свою очередь, может развиваться по трем сценариям.
– Первый – спонтанная сероконверсия, регистрируемая у 25–50% пациентов в возрасте до 40 лет, и переход течения заболевания в фазу неактивного носительства HBsAg.
– Второй – продолжающееся течение хронического HBe-позитивного гепатита В с высоким риском развития ЦП.
– Третий – трансформация HBe-позитивного гепатита в HBe-негативный хронический гепатит вследствие развития мутаций в зоне core HBV, последующего прекращения продукции «классического HBeAg», постепенного увеличения в популяции мутантных форм HBV с дальнейшим полным преобладанием данного варианта вируса. При динамическом тестировании уровень виремии колеблется в пределах 104–1010 копий/мл (200 МЕ/мл – 200 000 МЕ/мл), в печени продолжается активный воспалительный процесс.
Соответственно фазам течения хронической HBV-инфекции диагноз у пациента формулируется в конкретный момент времени, однако необходимо учитывать, что одна фаза заболевания может переходить в другую.
В течении ХГВ возможно как спонтанное, так и обусловленное лечением прекращение продукции HBeAg и вслед за этим стойко регистрируемое наличие антител к HBeAg (анти-HBe), что диагностируется как «сероконверсия по HBeAg». Спонтанная или обусловленная лечением сероконверсия по HBeAg обычно приводит:
– к снижению уровня ДНК HBV до минимальных значений или даже до неопределяемого уровня (<60 МЕ/мл или <300 копий/мл) – как у лиц, находившихся в иммунотолерантной фазе, так и у больных ХГВ;
– к нормализации активности АлАТ и АсАТ;
– к значительному улучшению показателей гистологии ткани печени (если пациент находился в иммуноактивной фазе HBe-позитивного гепатита В).
Спонтанное прекращение активной репликации вируса, сопровождающееся сероконверсией по HBeAg, происходит с частотой 5–20% в год, преимущественно у людей до 30 лет. Сочетание двух факторов (уменьшение вирусной нагрузки до неопределяемого уровня, а также снижение активности гепатита до минимальной) позволяет считать пациента неактивным носителем HBsAg. Исчезновение HBsAg и сероконверсия с наличием анти-HBs в крови может происходить спонтанно в 1–3% случаев в год, как правило, после нескольких лет постоянно отрицательного теста на наличие ДНК HBV в крови.
Под воздействием иммуносупрессии пациент из статуса неактивного носительства может перейти в фазу реактивации HBV-инфекции и в этом случае вновь будет диагностирован хронический HBe-негативный гепатит В с высоким уровнем виремии, повышенной активностью АлАТ и гистологически подтвержденным активным гепатитом. В отдельных случаях возможна реверсия анти-HBe/HBeAg и диагноз у больного будет вновь формулироваться как HBe-позитивный гепатит В.
В табл. 4 представлены опорные лабораторные и морфологические характеристики, позволяющие диагностировать фазу течения хронической HBVинфекции и вариант хронического гепатита В.

Лабораторная диагностика хронического гепатита В

Скрининговым маркёром текущей инфекции, вызванной вирусом гепатита В, является поверхностный антиген вируса (HBsAg). Для его выявления в сыворотке крови применяют тест-системы на основе иммуноферментного или иммунофлюоресцентного анализа, имеющие регистрационные удостоверения Росздравнадзора. К использованию рекомендуются тест-системы, имеющие аналитическую чувствительность не ниже 0,1 нг/мл. Другие антигены HBV и антитела к ним определяют методом ИФА.
Разработаны и внедрены в клиническую практику надежные молекулярно-биологические методы, в частности ПЦР, позволяющая выявить ДНК HBV в крови, ткани печени и других тканях организма. Наличие ДНК вируса гепатита В в сыворотке крови, лимфоцитах, клетках печени указывает на репликацию HBV, являясь иногда единственным маркёром в случае ее особой формы – скрытой HBV-инфекции. Индикация ДНК HBV позволяет также диагностировать гепатит, вызванный мутантными штаммами HBV, при которых не обнаруживаются другие маркёры – НВе-антиген, HBs-антиген и т. д. Исследование крови на выявление антигенов и антител в сочетании с молекулярно-генетическими методами в динамике болезни позволяет не только констатировать наличие НВV-инфекции, но и дифференцировать острую инфекцию (HBsAg в сочетании с анти-НВс IgM) от хронической (HBsAg в сочетании с анти-НВс IgG), судить о выздоровлении и сформировавшемся протективном иммунитете (анти-HBs более 10 ME/л), регистрировать сероконверсию (HBeAg/анти-HBe), выявить виремию (наличие ДНК HBV в крови) и оценить ее количественным методом, определить форму хронического гепатита В (НВе-негативный или НВе-позитивный), судить об эффективности проводимой терапии.
Стандартизация количественных методов определения ДНК HBV в сыворотке крови привела к появлению Международных единиц (МЕ). МЕ не отражают истинного количества вирусных частиц (копий ДНК) в образце плазмы крови; в зависимости от используемой тест-системы 1 МЕ/мл соответствует различному содержанию вирусных частиц (2–7 копий/мл). Если соотношение копии/МЕ для тест-системы не определено, для ориентировочного пересчета принято использовать усредненный коэффициент, равный 5 (1 МЕ = 5 копий вирусной ДНК). Таким образом, 100 000 копий/мл (105 копий/мл) равняются приблизительно 20 000 МЕ/мл (2х104 МЕ/мл).
На современном этапе для выявления ДНК HBV в крови наиболее перспективным является использование тест-систем на основе ПЦР с детекцией сигнала в режиме реального времени (Real-time PCR). Такие тест-системы, как правило, обладают оптимальными аналитическими характеристиками: наиболее широким линейным диапазоном измерений (для количественной оценки вирусной нагрузки) от 10–100 МЕ/мл до 108–1010 МЕ/мл, высокой аналитической чувствительностью (10–100 МЕ/мл) и специфичностью.

Морфологическая (гистологическая) диагностика хронического гепатита В

Пункционная биопсия печени (ПБП)

Показанием к ПБП у больного хроническим гепатитом В служит определяемый уровень виремии HBV, наличие в крови РНК HDV (ХГВ с дельта-агентом) и РНК HCV (хронический микстгепатит – В + С или В + С + D). Биопсия проводится для уточнения диагноза (степени активности гепатита и стадии фиброза), определения показаний к лечению.
Активность воспалительного процесса и выраженность фиброза – две основные гистологические характеристики, которые учитываются при принятии решения о необходимости противовирусного лечения у больного ХГВ. С точки зрения морфологии «неактивное носительство HBsAg» можно определить как персистирующую HBV-инфекцию с минимально выраженным воспалительно-некротическим процессом в печени и отсутствием фиброза, «хронический гепатит»– как некровоспалительный процесс выше минимальной активности с формированием той или иной стадии фиброза и «цирроз печени» – как 4-ю стадию фиброза. И степень активности, и стадия гепатита исследуются по трем основным системам полуколичественной оценки – METAVIR, Knodell, Ishak (табл. 5 и 6 приложения).
При отсутствии возможности выполнения ПБП точный диагноз и показания к назначению специфической терапии устанавливаются с учетом данных комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования – уровня активности АлАТ, количества тромбоцитов крови, показателей белкового спектра, УЗИ печени, результатов неинвазивных методов исследования фиброза, а также уровня ДНК HBV в крови (уровня вирусной нагрузки).

Диагностические критерии различных форм хронической HBV-инфекции

К диагностическим критериям относят:
– биохимические показатели крови (уровень активности АлАТ, АсАТ и др.);
– результаты определения ДНК HBV в крови (с помощью ПЦР качественным и количественным методом);
– результаты морфологического исследования биоптата печени.

Бессимптомное носительство HBsAg:
– персистенция HBsAg в течение 6 мес и более при отсутствии серологических маркёров репликации HBV в крови (HBeAg, анти-HBcore IgM), нормальные показатели АлАТ и АсАТ;
– отсутствие гистологических изменений в печени или картина хронического гепатита с минимальной некровоспалительной активностью – индекс гистологической активности (ИГА) 0–3;
– неопределяемый уровень ДНК HBV в крови (качественный анализ ПЦР).
Хронический гепатит В:
– уровень АлАТ больше нормы или волнообразно повышенный;
– вирусная нагрузка от 104 копий/мл (2000 МЕ/мл) и выше;
– мофологические изменения в печени (ИГА равен 4 и более баллам по Knodell).
Цирроз печени в исходе ХГВ:
– признаки портальной гипертензии, что подтверждено данными ультразвукового исследования (УЗИ) – расширение портальной или селезеночной вены и эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) – варикозное расширение вен пищевода (ВРВП);
– клинико-лабораторные симптомы (внепеченочные знаки, асцит, тромбоцитопения, коэффициент де Ритиса (АсАТ/АлАТ) > 1 и т. д.);
– морфологическая характеристика биоптата печени (фиброз 4-й стадии).

Лабораторный и инструментальный мониторинг

Неактивные носители HBsAg

Неактивные носители HBsAg не нуждаются в противовирусной терапии вследствие минимального поражения печени. Целью лабораторного мониторинга являются контроль за уровнем виремии, активностью АлАТ и скрининг на наличие маркёров опухолевого роста (альфа-фетопротеина), что позволяет контролировать течение хронической HBV-инфекции.

Хронический гепатит В

Больные ХГВ нуждаются в противовирусной терапии при определенном сочетании лабораторных показателей и результатов морфологического исследования биоптата печени. Целью мониторинга лабораторных показателей и результатов инструментального обследования являются выявление среди больных гепатитом В кандидатов для лечения и оценка эффективности и безопасности последнего, если оно назначено.

Цирроз печени в исходе хронического гепатита В

Все больные циррозом в исходе ХГВ нуждаются в противовирусной терапии, а при наличии декомпенсированного ЦП – в трансплантации печени. Целью мониторинга лабораторных показателей и результатов инструментального обследования являются оценка эффективности лечения, выявление кандидатов для трансплантации печени, скрининг ГЦК. Рекомендуемые диагностические тесты и кратность обследования пациентов с хронической инфекцией вирусом гепатита В приведены в табл. 7.

Лабораторный мониторинг у особых групп пациентов с наличием хронической HBV
инфекции

При ведении больных хроническим гепатитом В с дельта-агентом целью мониторинга лабораторных показателей являются выявление показаний к лечению (наличие РНК HDV в крови), оценка эффективности и безопасности противовирусной терапии, скрининг ГЦК. При ведении больных хроническим гепатитом В с наличием маркёров HCV-инфекции или хроническим гепатитом В с дельта-агентом мониторинг проводился с целью определения показаний к лечению (наличие в крови РНК HDV, РНК HCV) и оценки эффективности и безопасности противовирусной терапии. Рекомендуемые диагностические тесты и кратность лабораторного и инструментального обследования больных хроническим гепатитом В с дельта-агентом и больных хроническим гепатитом смешанной этиологии (В + С или В + С + D) приведены в табл. 8.


Противовирусная терапия хронического гепатита В

В России для лечения ХГВ зарегистрированы пегилированные ИФН (Пег-ИФН-α-2a, α-2b , ИФН-α-2a или α-2b короткого действия), ламивудин, энтекавир, телбивудин. При этом у каждой группы противовирусных препаратов есть определенные достоинства и недостатки.
Пег-ИФН наиболее эффективны у пациентов с уровнем АлАТ в 2–3 раза выше нормы, выраженным воспалением по данным морфологического исследования печени и уровнем виремии менее 2х106 МЕ/мл. На результаты лечения влияет генотип вируса (наибольшая эффективность – при генотипах А и В, наименьшая – при генотипе D, однако генотип вируса обладает меньшей предсказательностью в отношении успешности терапии по сравнению с уровнем АлАТ и не может определять выбор препарата для начала лечения). Преимуществом интерферонотерапии является полное отсутствие генотипической резистентности к ней, недостатками – широкий спектр противопоказаний к лечению (в том числе декомпенсированный ЦП) и наличие ряда побочных эффектов.
Отличительными особенностями современных нуклеозидных аналогов (энтекавира и телбивудина) являются высокая частота достижения неопределяемого уровня ДНК HBV в крови через 48 нед терапии (быстрое подавление репликации HBV) – в 60–67% случаев при HBe-позитивном гепатите В и в 74–78% при HBe-негативном, возможность применения этих препаратов у больных циррозом (в том числе декомпенсированным). К недостаткам можно отнести неопределенную к настоящему времени длительность лечения HBe-негативного ХГВ, возможность развития генотипической резистентности и необходимость перехода на другие препараты (при этом риск развития резистентности выше по сравнению с риском у больных, ранее не получавших лечение нуклеози(ти)дными аналогами, например при переходе с терапии ламивудином на энтекавир) или добавления к лечению еще одного препарата (комбинированная терапия препаратами из группы нуклеозидных и группы нуклеотидных аналогов – тенофовир и ламивудин, тенофовир и энтекавир, тенофовир и телбивудин).

Показания для проведения противовирусной терапии ХГВ

В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени 2009 г. (EASL Clinical Practice Guidelines 2009) показания к лечению базируются на комбинации трех показателей, определяющих прогрессирование заболевания:
– уровень вирусной нагрузки;
– сывороточная активность АлАТ;
– гистологически (морфологически) установленные степень активности и стадия гепатита.
Пациенту рекомендуется противовирусная терапия при наличии следующих условий:
– уровень ДНК HBV в крови более 10 000 копий/мл (2000 ME/мл);
– и/или активность АлАТ выше верхней границы нормы;
– по результатам ПБП (шкала METAVIR) диагностирована высокая активность гепатита и/или значительно выраженный фиброз A2 или F2 (METAVIR A2 = Knodell ≥6 баллов и Ishak ≥7 баллов; METAVIR F2 = Knodell и Ishak 3 балла).
Если недоступно исследование уровня ДНК HBV в крови, но положителен качественный анализ на ДНК HBV, то основными критериями назначения терапии должны быть данные биопсии печени – активный некровоспалительный процесс (A2) и/или стадия фиброза печени 2 и выше (А2F2 и более по METAVIR). Необходимо учитывать повышение уровня АлАТ при отсутствии иных, кроме HBV-инфекции, причин для этого. Нормальные значения АлАТ при наличии фиброза 2–3-й стадий и положительном тесте на ДНК HBV не являются препятствием для назначения ПВТ. При отсутствии данных о гистологических результатах биопсии печени и уровне ДНК HBV назначение противовирусного лечения нецелесообразно. Пациента следует направить для полного обследования в медицинские учреждения, располагающие необходимыми диагностическими возможностями.

Лечение HBe-позитивного хронического гепатита В

Основной целью терапии при HBe-позитивном ХГВ являются достижение сероконверсии по HBeAg, неопределяемого современными методами уровня ДНК HBV в крови и нормализация показателей АлАТ.
Лечение HBeAg-позитивного хронического гепатита В возможно препаратами стандартного и пегилированного интерферона и аналогами нуклеозидов.
– Стандартный интерферон применяется в дозе 5 млн ЕД ежедневно или 10 млн ЕД через день в течение 16 нед.
– Пег-ИФН используется в течение 48 нед в стандартных дозах 1 раз в неделю. При применении пегилированных интерферонов устойчивого ответа удается достичь у 25–30% пациентов. При отсутствии ответа на терапию или в случае рецидива после ее окончания возможно длительное лечение нуклеозидными аналогами, предпочтительно препаратом с высоким генетическим барьером к резистентности – энтекавиром, так как при HBe-позитивном гепатите, как правило, уровень виремии очень высок.
– Нуклеози(ти)дные аналоги – энтекавир (бараклюд), телбивудин (себиво), ламивудин (зеффикс), тенофовир (вирсад, не зарегистрирован в России для лечения больных ХГВ).
Длительность применения нуклеозидных аналогов при хроническом HBe-позитивном гепатите В определяется HBe-статусом пациента на фоне терапии. В том случае если удалось достичь сероконверсии, после ее наступления рекомендуется продолжить лечение (консолидирующая терапия) в течение 24–48 нед (48 нед предпочтительнее) и затем, если сохраняется неопределяемый уровень виремии, возможна отмена ПВТ. Если сероконверсии не удается достичь, но сохраняется неопределяемый уровень виремии, лечение рекомендуется продолжать неопределенно долго, так как отмена препарата может привести к вирусологическому и биохимическому обострению.

Лечение HBeAg-негативного гепатита В

Основной целью терапии при HBeAg-негативном хроническом гепатите В являются клиренс ДНК HBV и нормализация активности АлАТ. Лечение возможно препаратами стандартного, пегилированного интерферона и аналогами нуклеози(ти)дов.
– Пег-ИФН и стандартный интерферон применяются в течение 48 нед. Кратность применения и дозы аналогичны таковым при HBeAg-позитивном ХГВ. При отсутствии ответа на терапию или в случае рецидива после ее окончания возможно длительное лечение нуклеозидными аналогами (предпочтительно препаратом с высоким генетическим барьером к резистентности – энтекавиром).
– Нуклеозидные аналоги – энтекавир, телбивудин или ламивудин. Длительность лечения ими при HBeAg-негативном хроническом гепатите В в настоящее время не определена и возможны различные подходы:
до наступления клиренса HBsAg (частота его составляет в среднем 2–5% в течение 2–4 лет лечения);
пожизненная терапия (недостатки: высокая стоимость, неизвестны безопасность, риск развития лекарственной резистентности);
на протяжении 2–3 лет после наступления авиремии (при этом сохраняется риск рецидива заболевания, частота которого пока не установлелена).

Особенности лечения отдельными группами препаратов

Препараты интерферона.
Лечение пегинтерфероном-a2a (Пегасис®) проводят в течение 48 нед в дозе 180 мкг 1 раз в неделю подкожно. Пегинтерферон-a2b (ПегИнтрон®) вводят в дозе 0,5 или 1,0 мкг/кг 1 раз в неделю в течение от 24 до 52 нед. Дозу выбирают с учетом предполагаемой эффективности и безопасности. Лечение препаратами пегилированного интерферона к настоящему времени демонстрирует максимальную частоту достижения сероконверсии HBe/ анти-HBe при HBe-позитивном гепатите (30%), сероконверсии HBsAg/анти-HBs (3–4%), устойчивого вирусологического ответа (30%) после отмены терапии по сравнению с другими группами препаратов при стандартной ее длительности 48 нед. Неопределяемого уровня виремии в период лечения удается достичь у 25 и 63% больных, нормализации активности АлАТ у 38 и 39% при HBe-позитивном и HBe-негативном ХГВ соответственно, улучшения показателей гистологии печени – у 52 и 48% пациентов, закончивших 48 нед терапии.
Ламивудин (Зеффикс®). Лечение ламивудином проводят в дозе 100 мг ежедневно per os. Ламивудин характеризуется хорошим профилем безопасности. У больных НВe-позитивным хроническим ВГВ удается достичь сероконверсии HBeAg/анти-НВe в 16–18% случаев в течение года терапии и в 27% случаев при применении этого препарата в течение 2 лет. Улучшение гистологической картины зафиксировано независимо от сероконверсии приблизительно у 50% больных уже через год от начала лечения. Комбинированная терапия интерфероном и ламивудином не показала преимуществ перед монотерапией пегилированными интерферонами по частоте развития УВО. Существенный недостаток терапии ламивудином – высокая вероятность развития генотипической резистентности к препарату (24 и 39% через 1 и 2 года соответственно).
Энтекавир (Бараклюд®). Препарат назначают в дозе 0,5 мг ежедневно per os пациентам, ранее не получавшим аналоги нуклеозидов. При развившейся резистентности или рефрактерности к ламивудину или телбивудину лечение проводят в дозе 1,0 мг ежедневно. Энтекавир характеризуется хорошим профилем безопасности, эффективно и быстро подавляет репликацию HBV в течение 48 нед лечения (67 и 90% эффективности при НВeпозитивном и НВe-негативном хроническом ВГВ). Частота достижения нормализации АлАТ составляет соответственно 68 и 78%. Гистологический ответ при обоих вариантах ВГВ регистрируют у 70–72% пациентов уже через 48 нед лечения. Частота сероконверсии НВe/анти-НВe через год терапии – 21%, но повышается до 31% при продолжении лечения до 2 лет. Существенным преимуществом энтекавира служит низкая вероятность развития резистентности к лечению (1,2% через 6 лет терапии). Однако у пациентов, которым энтекавир назначен вследствие уже развившейся резистентности к ламивудину или телбивудину, риск развития генотипической резистентности к энтекавиру повышается до 6 и 15% через 1 и 2 года терапии соответственно.
Телбивудин (Себиво®). Лечение проводят в дозе 600 мг ежедневно per os. Препарат характеризуется хорошим профилем безопасности, эффективно подавляет репликацию HBV в течение 48 нед лечения (60 и 88% эффективности при НВe-позитивном и НВe-негативном ХВГ соответственно и более чем 70% эффективности формирования биохимической ремиссии при той и другой форме гепатита). Гистологический ответ регистрируют у 65–67% пациентов при НВeпозитивном и НВe-негативном хроническом ВГВ. Частота сероконверсии НВe/анти-НВe через год терапии – 23%, но повышается до 29,6% при продолжении лечения до 2 лет. Риск развития резистентности к телбивудину существенно меньше, чем к ламивудину, но выше, чем при лечении энтекавиром (4 и 17% через 1 и 2 года терапии соответственно).
Тенофовир. Лечение проводят в дозе 300 мг ежедневно per os. Данные об эффективности и безопасности длительного применения препарата накапливаются.

Противопоказания для проведения противовирусной терапии ХГВ

Противопоказания к лечению интерфероном

Противопоказания к противовирусной терапии интерфероном обусловлены побочными действиями данного препарата и в основном сводятся к состояниям, при которых нельзя осуществлять интерферонотерапию (табл. 9 приложения).
Противопоказания к лечению аналогами нуклеозидов
• Повышенная чувствительность к конкретному нуклеозидному аналогу или любому другому компоненту препарата.
• Возраст до 18 лет.
• Беременность и лактация (Противопоказания одинаковы для ламивудина и телбивудина: допустимо применение при беременности, однако необходимо тщательно взвесить соотношение польза–риск при назначении препарата. Женщинам, которым назначена терапия ламивудином или телбивудином, следует отказаться от кормления грудью).

Нуклеозидные аналоги следует с осторожностью применять в случаях нарушения функции почек, пациентам после трансплантации печени, лицам пожилого возраста при соблюдении дозовых рекомендаций (табл. 10–12).

У пациентов с нарушениями функции почек при клиренсе креатинина более 50 мл/мин коррекция дозы не требуется, при его величине менее 50 мл/мин необходима коррекция интервала между приемами препарата.
С осторожностью следует назначать ламивудин больным с почечной недостаточностью, панкреатитом (в том числе в анамнезе), периферической нейропатией (в том числе в анамнезе). При нарушениях функции почек умеренной и тяжелой степени тяжести концентрации ламивудина в сыворотке возрастают из-за снижения его почечного клиренса. Поэтому пациентам с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин дозу препарата рекомендуется снижать. Если требуется доза менее 100 мг/сут, следует применять ламивудин в форме раствора для приема внутрь.

Критерии эффективности лечения ХГВ

Лечение считается эффективным, если достигаются:
• устойчивая нормализация уровня АлАТ;
• стойкое подавление репликации ДНК HBV (снижение концентрации до неопределяемых значений к 24-й неделе лечения и далее в течение всего периода терапии);
• устойчивая сероконверсия по HBeAg для изначально HBeAg-позитивных пациентов.

Наилучшим результатом лечения является исчезновение HBsAg с последующей сероконверсией HBsAg/анти-HBs, что регистрируется крайне редко.

Мониторинг лабораторных показателей на фоне терапии ХГВ


Лечение интерфероном

У пациентов, получающих терапию интерфероном (как пегилированным, так и стандартным), необходимо ежемесячно контролировать показатели общего клинического анализа крови и активность АсАТ и АлАТ.
Исследование крови на гормоны щитовидной железы следует выполнять до начала лечения и контролировать на 12, 24, 36 и 48-й неделях терапии.
Уровень сывороточной ДНК HBV должен быть исследован на 24-й неделе для оценки первичного ответа. Если к этому времени не зарегистрировано снижение уровня ДНК HBV на 1 log10 и более, то лечение интерфероном считается неэффективным и отменяется.
У HBeAg-позитивных пациентов HBeAg и анти-HBe должны быть исследованы на 24, 48-й неделе лечения и через 24 нед после его отмены. Сероконверсия по HBeAg в сочетании со снижением уровня ДНК HBV ниже 2000 МЕ/мл (104 копий/мл) расценивается как достижение эффекта терапии. Неопределяемый уровень ДНК HBV в период наблюдения после отмены лечения считается оптимальным ответом на него и ассоциируется с 7–10% вероятностью исчезновения HBsAg. Наличие HBsAg в крови должно контролироваться с интервалом в 6 мес после сероконверсии по HBeAg, если тест на ДНК HBV негативен.
У HBe-негативных пациентов мониторинг эффективности терапии аналогичен. Снижение уровня ДНК HBV ниже 2000 МЕ/мл (10 000 копий/мл), как правило, ассоциируется с ремиссией заболевания. Неопределяемый уровень ДНК HBV в период наблюдения после отмены терапии считается оптимальным ответом на лечение и ассоциируется с вероятностью исчезновения HBsAg. Наличие HBsAg в крови должно контролироваться с интервалом в 6 мес, если тест на ДНК HBV негативен.
Все пациенты, получающие лечение интерфероном, должны быть обследованы на наличие известных побочных эффектов интерферонотерапии (цитопения, нарушение функции щитовидной железы, развитие депрессии, потеря массы тела, аллопеция и т. д.). В случае развития выраженных побочных проявлений решение об отмене лечения рассматривается индивидуально для каждого больного и принимается коллегиально с учетом заключений узких специалистов – дерматолога, эндокринолога, терапевта и др.

Длительное лечение аналогами нуклеозидов

Уровень сывороточной ДНК HBV должен быть исследован на 24-й неделе терапии для оценки первичного ответа. Если к этому времени ДНК HBV не определяется, то применение энтекавира допускается при условии продолжения лечения до 48 нед, если уровень ДНК HBV снизился до 4 log10 (104 копий/мл). Если лечение проводится ламивудином или телбивудином, то при наличии определяемого уровня ДНК HBV (положительный качественный анализ на ДНК HBV в крови), ситуация расценивается как высокий риск развития резистентности к лечению и в случае, когда вирусная нагрузка не превышает 20 000 МЕ/мл (105 копий/мл), возможна замена на энтекавир.
Если на 24-й неделе лечения телбивудином ДНК HBV не определяется, риск резистентности расценивается как минимальный и терапия может быть продолжена.

Диагностика резистентности к аналогам нуклеозидов

Возникновение резистентности следует подозревать в случаях:
• повышения активности АлАТ на фоне противовирусной терапии выше значений, достигнутых в процессе лечения;
• субоптимального ответа на лечение (обнаружение ДНК вируса методом ПЦР в реальном времени на 24-й неделе терапии ламивудином или телбивудином или на 48-й неделе лечения энтекавиром или тенофовиром);
• увеличения вирусной нагрузки в процессе терапии на 1 log10 МЕ/мл по сравнению с предыдущим минимальным значением, подтвержденного как минимум двумя определениями.

Если у пациента диагностирована резистентность к нуклеозидным аналогам, то дальнейшая тактика лечения определяется коллегиально в условиях специализированного гепатологического центра, куда необходимо направить больного не прерывая текущую терапию.

Лечение хронического гепатита В у больных с микст-инфекцией HBV/HCV

Стратегия и тактика терапии при микст-инфекции HBV/HCV окончательно не разработана. Учитывая, что пегилированный ИФН эффективен и зарегистрирован для лечения как ХГВ, так и ХГС, он рассматривается в качестве препарата первой линии у больных с микст-инфекцией.
Тактика терапии определяется спектром выявляемых маркёров HBV- и HCV-инфекции при наличии хронического гепатита смешанной этиологии. У больных с преимущественной репликацией HCV (РНК HCV+, ДНК HBV–) или доказанной репликацией и HCV, и HBV (РНК HCV+, ДНК HBV+) рекомендуется лечение по программе хронического гепатита С (Пег-ИФН
+ рибавирин в течение 48 нед). В ряде случаев после стойкой элиминации вируса гепатита С и прекращения терапии у первой категории больных может наблюдаться реактивация HBVинфекции (вследствие устранения ингибирующего действия вируса гепатита С); данная ситуация может потребовать назначения пациенту нуклеозидных аналогов. При выявлении репликативной активности только HBV (ДНК HBV+, РНК HCV–) рекомендуется монотерапия Пег-ИФН в течение 48 нед.

Лечение хронического гепатита В с дельта-агентом

ХГВ с дельта-агентом характеризуется, как правило, неуклонно прогрессирующим течением и возможностью быстрого (на протяжении 10 лет) формирования цирроза печени, в связи с чем большинству пациентов рекомендуется противовирусная терапия, эффективность которой доказана только на фоне лечения интерфероном.
Целесообразность назначения ИФН-терапии определяется индивидуально для каждого пациента только после исследования маркёров фазы репликации как HDV, так и HBV. Лечение предусматривает введение больших доз стандартного интерферона (5–10 млн МЕ в день) трижды в неделю длительным курсом (не меньше 12 мес) или терапию Пег-ИФН в стандартных для ХГВ дозах. Эффективность терапии определяется не ранее чем через 24–48 нед и оценивается по наличию (отсутствию) РНК HDV или ее уровню в крови. При плохой переносимости интерферонотерапии допустимо снижение дозы или подбор индивидуальной дозы в каждом конкретном случае.

Лечение больных с острой печеночной недостаточностью в случае реактивации HBV-инфекции

При острой печеночной недостаточности, вызванной реактивацией HBV-инфекции, предусматриваются посиндромное патогенетическое лечение с заместительной и дезинтоксикационной целью, использование нуклеозидных аналогов, ортотопическая трансплантация печени.
Эффективность терапии нуклеозидными аналогами при фульминантной форме гепатита В строго не доказана, однако этиологически и патогенетически обоснована.
Лечение нуклеозидными аналогами следует начинать при снижении уровня ПТИ ниже 40%, МНО более 1,5. Преимуществом обладают нуклеозидные аналоги с высокой противовирусной активностью и способностью быстро подавлять репликацию HBV (ламивудин, энтекавир, телбивудин) в стандартной суточной дозе.

Лечение больных ХГВ, получающих иммуносупрессивную терапию

Пациенты с хроническим вирусным гепатитом В, получающие иммуносупреcсивную терапию, являются тем контингентом больных, у которых отношение к традиционным рекомендациям по лечению ХГВ может и должно быть существенно пересмотрено. Ведение таких пациентов должно осуществляться врачами нескольких специальностей. Это вызвано чрезвычайно широким кругом конкретных клинических ситуаций, поскольку маркёры хронического гепатита В могут определяться у больных ревматологических, онкогематологических клиник, стационаров, осуществляющих трансплантацию солидных органов. Данный контингент пациентов, как правило, в течение длительного времени получает иммуносупрессивную терапию, жизненно необходимую либо для достижения ремиссии заболевания, либо просто по жизненным показаниям для продления предстоящей жизни.
Чрезвычайно важны вид и продолжительность предполагаемого иммуносупрессивного лечения. Очевидно, что длительные курсы иммуносупресcивной терапии и вид лечения, осуществляемого комбинацией иммуносупрессивных агентов, – два независимых предиктора высокого риска активации хронической HBV-инфекции. Проведенные многоцентровые международные исследования демонстрируют значительный процент реактивации хронического гепатита В у пациентов практически с любым иммунологическим профилем его маркёров – от «простого» носительства HBsAg до изолированного выявления в сыворотке анти-HBcore. Показано, что у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями риск реактивации HBV-инфекции в процессе лечения иммуносупрессантами приближается к 80%, значительно ухудшая дальнейшее развитие клинической ситуации с усугублением гепатотоксичности на фоне продолжающейся курсовой иммуносупрессивной терапии. В связи с этими предпосылками профилактика реактивации ХГВ приобретает очень важное значение. Известно, что у 5 из 7 реципиентов с трансплантированными солидными органами от доноров, в сыворотке крови которых изолированно определяется лишь анти-HBcore, развивается острый гепатит B на фоне проводимой терапии иммуносупрессантами.
Таким образом, пациенты с «носительством» HBsAg, изолированным определением анти-HBcore и тем более пациенты с маркёрами хронического гепатита, которым независимо от степени виремии предстоит иммуносупрессивное лечение, должны рассматриваться как кандидаты для противовирусной терапии с целью предупреждения реактивации хронического гепатита В и минимизации потенциальной гепатотоксичности самой иммуносупрессивной терапии.
Отдельный вопрос противовирусного лечения ХГВ – назначение a-интерферонов, как «коротких», так и пегилированных. В обсуждаемой популяции лиц их применение становится весьма проблематичным: наличие фонового соматического заболевания, по поводу которого планируется иммуносупрессивное лечение, является если не абсолютным противопоказанием, то по меньшей мере существенно ограничивает показания к такой терапии. Невозможно, например, использование интерферонов у пациентов с активной формой болезни Крона, язвенного колита, ревматоидного артрита. Однако существуют ситуации, когда a-интерферон (как правило, стандартный) непосредственно входит в состав иммуносупрессивной терапии (меланома, гипернефроидный рак почки, некоторые варианты миелопролиферативных заболеваний). В этих случаях целесообразно с момента ее начала мониторировать вирусную нагрузку и данные биохимических тестов и, если наблюдаются усугубление цитолитического синдрома и усиление активности гепатита по результатам биопсии, что связано по мнению исследователей с реактивацией HBV, то следует рассмотреть присоединение к терапии нуклеозидных/нуклеотидных аналогов. При этом подчеркивается, что применение нуклеозидных аналогов, назначаемых на фоне использования a-интерферона, ассоциировано с меньшим риском развития специфических мутаций вируса.

Неактивные носители HBsAg

У пациентов, которым предполагается проведение иммуносупрессивного лечения курсами и в течение конкретно фиксированного срока, предпочтительно использовать ламивудин в стандартной дозе 100 мг/сут, обычно дополнительно на протяжении 6 мес после окончания иммуносупрессивной терапии независимо от степени виремии как на старте иммуносупрессивного лечения, так и по завершении его полного курса.
Если планируется неопределенно длительное проведение иммуносупрессивной терапии, целесообразно назначать ламивудин с тщательным контролем его эффективности и возможного риска развития специфических мутаций и резистентности. В связи с этим установлен строгий порядок мониторирования таких пациентов:
• клинический и биохимический анализы крови – не реже одного раза в месяц;
• определение уровня ДНК HBV – один раз в 6 мес и дополнительно в случае повышения значений АлАТ, обнаруживаемого при рутинном исследовании (определение специфических мутаций при повышении уровня ДНК HBV на 1 log10, сочетающемся с увеличением активности АлАТ).
При выявлении резистентности к ламивудину он должен быть заменен на энтекавир в суточной дозе 1 мг или на тенофовир в суточной дозе 300 мг.

Полностью текст протокола можно прочитать в скачиваемом pdf-файле статьи.

Список литературы:
1. EASL Clinical Practice Guidelines: management of chronic hepatitis B // J. Hepatol. – 2009. – Vol. 50. – P. 227–242.
2. EASL International Consensus Conference on Hepatitis C // Hepatology. – 2002. – Vol. 36. – P. 973–977.
3. Ikeda K., Arase Y., Kobayashi M. et al. A long-term glycyrrhizin injection therapy reduces hepatocellular carcinogenesis rate in patients with interferon-resistant active chronic hepatitis C: a cohort study of 1249 patients // Dig. Dis. Sci. – 2006. – Vol. 51. – P. 603–609.
4. Lok A.S., McMahon B.J. AASLD Practice Guidelines. Chronic hepatitis B // Hepatology. – 2007. – Vol. 45, N 2. – P. 507–539.
5. Lok A.S., McMahon B.J. AASLD Practice Guidelines. Chronic hepatitis B: Update 2009 // Hepatology. – 2009. – Vol. 50. – P. 661–662.


Источник: http://www.gastro-j.ru/article/251-protokol-diagnostiki-i-lecheniya-bolnyih-virusnyimi-gepatitami-v-i-s/show/full/
Сколько лет можно прожить с гепатитом b
Сколько лет можно прожить с гепатитом b
Сколько лет можно прожить с гепатитом b