Реферат контроль определения маркера гепатита реферат

Реферат контроль определения маркера гепатита реферат

Реферат - Профилактика парентеральных вирусных гепатитов
скачать (158.5 kb.)

Доступные файлы (1):


содержание

1.doc

Реклама MarketGid:

  /   Пресс-центр  /   Пресс-релизы  /

Профилактика парентеральных гепатитов

Парентеральные (гемоконтактные) гепатиты представляет собой глобальную проблему мирового и отечественного здравоохранения. Вирусами гепатитов «В» и «С» инфицировано более 2 миллиардов человек, что составляет одну треть населения мира. Ежегодно в мире от заболеваний, связанных с парентеральными гепатитами, погибают люди: 100 тысяч человек - от молниеносных форм, 300 тысяч человек от первичного рака печени, 500 тысяч человек от острой инфекции, 700 тысяч от цирроза печени. Этим гепатитам свойственно быстрое прогрессирование заболевания, наклонность к хронизации  в 5-10%,  развитие цирроза или первичного рака печени, 5% людей, перенесших вирусный гепатит «В» или «С» становятся хроническими носителями.

Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Ульяновской области предупреждает, что в регионе продолжается регистрация  заболеваемости гемоконтактными вирусными гепатитами. Так в 2009г. было зарегистрировано 15 сл. вирусного гепатита В (показатель на 100 тыс. населения 1,1), то в 2010г. 20 сл. (показатель на 100 тыс. населения 1,5). Отмечается рост хронического вирусного гепатита В  в 1,5 раза, рост хронического вирусного гепатита С 1,2 раза.

В связи с широкой распространенности вирусного гепатита, возможной хронизации заболевания с исходом в цирроз и рак печени большое внимание нужно уделять профилактике.

^

Источником инфекции является больной человек и вирусоноситель.

Вирус передается:

- при половых контактных без презерватива с больным или носителем вируса гепатита В;

- при внутривенном введении наркотиков шприцами, загрязненными кровью вирусом носителя или больного;

- при попадании инфицированной крови на поврежденную кожу или слизистые (бытовые травмы, нанесение татуировок, медицинские манипуляции).

 

^

- соблюдать правила безопасного секса;

- избегать употребления наркотиков;

- сделать своевременно прививку против гепатита «В»

Самой эффективной и надежной мерой профилактики вирусного гепатита В является вакцинация, которая проводится в соответствии с национальным календарем профилактических прививок.  В рамках Приоритетного национального проекта за период с 2006 - 2010гг. привито 450000 человек, что составляет 60% населения области (по РФ 58%).  

^

1. С целью предупреждения возможности заражения ПГ необходимо максимально применять медицинский и лабораторный инструментарий одноразового пользования; строго соблюдать правила использования, дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского и лабораторного инструментария и др. оборудования.

2. Запрещается проводить какие-либо инъекции, вакцинации, внутрикожные пробы и др. манипуляции нескольким лицам одним только шприцем при смене только игл. Для любой манипуляции каждому больному применяется отдельный стерильный инструментарий. Запрещается производить взятие крови из пальца одной микропипеткой у нескольких лиц. Не допускается промывание микропипетки в общем сосуде.

3. Мединструментарий всех видов после каждого использования должен подвергаться дезинфекции, тщательной предстерилизационной очистке и стерилизации согласно ОСТ 42-21-2-85 и др. официальным инструктивно-методическим документам.

4. В каждом УЗ выделяются лица, ответственные за проведение дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского и лабораторного инструментария

5. Необходимо маркировать истории болезни и амбулаторные карты переболевших острыми парентеральными гепатитами - красным треугольником, носителей НBsAg и анти-НСУ и больных ХВГ - красным квадратом.

Профилактика вирусных гепатитов.

Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами.

Санитарно-эпидемиологические правила

1. Область применения

1.1. Настоящие санитарно-эпидемиологические правила (далее санитарные правила) устанавливают основные требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, гигиенических и противоэпидемических мероприятий, проведение которых обеспечивает предупреждение и распространение заболеваний вирусными гепатитами.

1.2. Соблюдение (санитарных правил является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц.

1.3. Контроль за выполнением настоящих санитарных правил осуществляют органы и учреждения госсанэпидслужбы России. Издание официальное. Настоящие санитарно-эпидемиологические правила не могут быть полностью или частично воспроизведены, тиражированы и распространены без разрешения Департамента Госсанэпиднадзора Минздрава России.

2. Нормативные ссылки.

2.1. Федеральный закон от 30 марта 1999 г. №2–ФЗ “О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения”.

2.2. “Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан”, принятые Верховным Советом Российской Федерации и подписанные Президентом Российской Федерации 22.07.93 №5487–1.

2.3. Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. № 157–ФЗ “Об иммунопрофилактике инфекционных болезней”.

2.4. Положение о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 5 нюня 1994 г. №625 и изменения и дополнения, внесенные постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. № 680.

3. Общие положения.

3.1. Вирусные гепатиты (ВГ) — особая группа антропонозных инфекций, вызываемых возбудителями с выраженными гепатотропными свойствами.

По этиологической структуре, патогенезу, эпидемиологии, клинике и исходам эти заболевания крайне неоднородны. Различают 6 самостоятельных нозологических форм с известными возбудителями, обозначаемыми как вирусы гепатитов А, В, С, D, Е, G, а также другие гепатиты, этиология которых слабо изучена или не установлена.

3.2. В целях предупреждения возникновения и распространения вирусных гепатитов необходимо своевременно и в полном объеме проводить комплексные организационные, лечебно-профилактические, гигиенические и противоэпидемические мероприятия.

3.3. Для профилактики внутрибольничного заражения парентеральными вирусными гепатитами первостепенное значение имеют меры, направленные на предупреждение заражения вирусами гепатитов В, G, E и С при использовании изделий медицинского назначения: в т. ч. инструментов, загрязненных кровью и другими биологическими жидкостями, а также при переливании крови и/или ее компонентов.

После использования все изделия медицинского назначения подлежат дезинфекции с последующей

предстерилизационной очисткой и стерилизацией.

4. Первичные мероприятия, проводимые в очагах вирусных гепатитов (ВГ).

4.1. Первичные мероприятия, направленные на локализацию и ликвидацию очага, осуществляет врач лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) или другой медицинский работник, выявивший больного.

4.2. Выявление больных вирусными гепатитами осуществляют медицинские работники учреждений здравоохранения независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности при амбулаторном приеме, посещении больного на дому, устройстве на работу и периодических медицинских осмотрах определенных групп населения, наблюдении за детьми в коллективах, при обследовании контактных в очагах инфекции, а также лабораторном обследовании лиц из групп высокого риска заражения вирусом гепатитов А, В, С, D, G (медицинские работники, пациенты отделений гемодиализа, доноры, персонал учреждений службы

крови и др.).

4.3. Этиологическая расшифровка случаев гепатита в инфекционных стационарах и других лечебно-профилактических учреждениях. как правило, осуществляется в течение 5 дней. Более поздние сроки установления окончательного диагноза допускаются при наличии микст-инфекции, хронических форм гепатита В (ГВ) и гепатита С (ГС), сочетании ВГ с другими заболеваниями.

4.4. Больные острой и впервые выявленной хронической формами вирусных гепатитов подлежат обязательной регистрации в центрах государственного санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН) и, как правило, госпитализации в инфекционные стационары.

4.7. В очагах ВГ необходимо выявить детей, посещающих организованные коллективы, лиц, участвующих в приготовлении пищи и реализации пищевых продуктов, персонал интернатных учреждений, доноров крови и других биологических материалов, беременных, подростков, работников детских учреждений, персонал службы крови и других медицинских работников. С контактными проводят беседы о мерах профилактики вирусных гепатитов, о симптомах этих заболеваний, осуществляют клиническое и лабораторное обследование для выявления больных и носителей вирусов.

4.8. Медицинский работник лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности, выявивший больного ВГ, подает экстренное извещение установленной формы в территориальный ЦГСЭН. Каждый случай ВГ вносится в журнал регистрации инфекционных заболеваний.

4.9. Врач-эпидемиолог ЦГСЭН проводит эпидемиологическое обследование каждого случая острого и хронического вирусного гепатита в детском учреждении, стационаре, санатории, в производственных условиях. Необходимость проведения эпидемиологического обследования очага по месту жительства определяется эпидемиологом.

По результатам эпидемиологического обследования заполняется карта обследования или составляется акт.

В зависимости от результатов обследования эпидемиолог конкретизирует, дополняет или расширяет объем и характер санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и назначает дополнительные обследования контактных: определение IgМ-антител к вирусам гепатита А, В, С (анти-ВГА, анти-НВс IgМ, анти-ВГС), антигена вируса ГА в фекалиях и НВsАg в крови.

4.10. После госпитализации больного в очаге организуют заключительную дезинфекцию, объем и содержание которой зависят от характеристики очага. Дезинфекционные мероприятия осуществляют в границах очага, определяемых эпидемиологом.

4. 11. Расследование групповых заболеваний ВГ, связанных с общим водопользованием, питанием, медицинскими и немедицинскими манипуляциями, проводят комплексно, под руководством врача-эпидемиолога с участием специалистов санитарно-гигиенических и лабораторных подразделений ЦГСН, а также заинтересованных служб и ведомств.

5. Противоэпидемические и профилактические мероприятия при вирусных гепатитах с фекально-оральным механизмом передачи возбудителей.

5.1. Гепатит А (ГА). 4 Гепатиту Нет www.gepatitu.net

5.1.1. При проведении мероприятий в очагах (прежде всего в детских коллективах) необходимо обеспечить раннее выявление среди контактных больных этой инфекцией (особенно со стертой и безжелтушной формами), организовать их регулярное клиническое обследование (наблюдение за цветом склер, окраской мочи, размером печени и селезенки).

5.1.2. Эпидемиологический надзор за гепатитом А обеспечивает целенаправленность, содержание, объем и время проведения мер по профилактике ГА. Надзор включает в себя 3 части: информационную, диагностическую II управленческую.

5.1.3. Сбор всей первичной информации, ее оценку, обработку, анализ (эпидемиологическую диагностику) осуществляют эпидемиологи и другие специалисты ЦГСЭН в оперативном порядке или в процессе проведения ретроспективною эпидемиологического анализа. Результаты оперативного анализа являются основой для принятия экстренных управленческих решений. Выводы ретроспективного анализа используются для определения прогноза заболеваемости и разработки перспективных целевых программ по снижению заболеваемости.

При проведении оперативного анализа должна приниматься во внимание следующая информация: ежедневные сведения по поступившим “экстренным извещениям” о всех больных вирусными гепатитами, и особо о больных сотрудниках эпидемически значимых объектов, о каждом значимом для ГА отклонении от нормы результатов исследования воды, пищевых продуктов, аварийных ситуациях, ремонтных работах, случаях нарушения технологии и санитарно-противоэпидемического режима на объектах надзора, ввод в действие новых таких объектов: поступление сведений о качестве проводимых профилактических мероприятий и результатов проводимых с определенной периодичностью санитарно-бактериологических. санитарно-вирусологических исследований (определение колифагов, энтеровирусов, антигена вируса ГА и др.).

Интенсивность и динамику заболеваемости следует оценивать с периодичностью не более 3–7 дней. сопоставляя с “контрольными” уровнями, характерными для своей территории в соответствующий период и в условиях благополучной по ГА ситуации. Оперативно оценивается уровень и динамика заболеваемости отдельных возрастных и социальных групп населения, а также очаговость в детских и при необходимости в других учреждениях.

Ретроспективный эпидемиологический анализ ГА осуществляется на основе информации, поступающей в течение каждою года, сведений устойчивого характера, отражающих санитарно-гигиенические. демографические особенности территории, ее отдельных частей и конкретных эпидемиологически значимых объектов. Этот анализ направлен на выявление основных закономерностей проявления ГА на конкретных территориях и на основании многолетних данных, характеризующих эти особенности, разработку комплексных программ, направленных на снижение заболеваемости ГА.

В процессе анализа оценивается качество специфической диагностики ГА. интенсивность эпидемического процесса в целом на обслуживаемой территории и особо на отдельных ее участках с определением территорий риска. Многолетнюю динамику заболеваемости оценивают в течение 15–20 лет и определяют ее тенденции.

Оценивается помесячная динамика заболеваемости, в основу которой берутся даты заболевания.

Оценивается заболеваемость отдельных возрастных, социальных, профессиональных групп населения и отдельных коллективов, выявляются группы и коллективы риска.

Анализируется качество и эффективность профилактических (качество питьевой воды, санитарно-противоэпидемический режим на объектах надзора, специфическая профилактика и др.) и противоэпидемических мероприятий (полнота и своевременность выявления больных, качество специфической диагностики, доля зарегистрированных безжелтушных форм ГА, полнота госпитализации, очаговость ГА в семьях и коллективах и др.).

5.1.4. Меры профилактики в отношении источников ВГА (активное и раннее выявление) имеют вспомогательное значение. Они наиболее важны в коллективах детей, среди работников организаций общественного питания, торговли пищевыми продуктами и других организаций.

Лица, подозреваемые как источник инфекции, подвергаются углубленному клинико-лабораторному обследованию (с определением активности аланин-аминогрансферазы и обследованию на наличие маркеров

ГА, прежде всего выявление анти-ВГА IgМ в крови).

5.1.5. В комплекс мер по профилактике ГА входит как пассивная (введение иммуноглобулина человеческого нормального), так и активная иммунизация-вакцинация.

5.1.6. Для активной иммунизации против ГА применяются инактивированные вакцины отечественного и зарубежного производства, которые вводят дважды с интервалом в 6-12 месяцев. Вакцинация показана прежде всего детям, проживающим на территориях с высоким уровнем заболеваемости этой инфекцией. (возрастные группы определяются данными эпиданализа), медицинским работникам, воспитателям и персоналу детских дошкольных учреждений, работникам сферы обслуживания населения и, прежде всего, 5 Гепатиту Нет www.gepatitu.net

занятым в организациях общественного питания, водопроводных и канализационных сооружениях. Прививки также показаны лицам, выезжающим в гиперэндемичные по гепатиту А регионы и страны (туристы, лица, работающие по контракту, военнослужащие). а также контактным лицам в очагах по эпидпоказаниям.

Массовую вакцинацию против гепатита А не проводят.

5.1.7. При отсутствии условий оставления больных ГА на дому их госпитализируют в инфекционные отделения. Проводится заключительная дезинфекция, которую организует врач-эпидемиолог ЦГСЭН.

5.1.8. Эпидемиологическое обследование в очагах ГА проводится врачом-эпидемиологом ЦГСЭН или, по его усмотрению, помощником эпидемиолога.

Эпидемиолог уточняет границы очага, разрабатывает и реализует меры по его ликвидации. В границы очага включаются детские и трудовые коллективы, стационары, санатории и др., в которых больной был в конце инкубации и в первые дни болезни. Об этом эпидемиолог ЦГСЭН ставит в известность руководителей указанных учреждений.

5.1.9. Всех лиц, проживающих в границах очага, подвергают осмотру в день регистрации больного и медицинскому наблюдению в течение 35 дней со дня разобщения с источником. Лица, подозреваемые как источник инфекции, подвергаются клинико-лабораторному обследованию, включая определение маркеров ГА (анти-ВГА IgМ в крови, антиген вируса ГА в фекалиях). Определяют активность аминотрансфераз в крови.

О контактных детях, воспитывающихся и обучающихся в коллективах, ставят в известность медицинский персонал этих учреждений. Детей допускают в коллективы с разрешения педиатра и эпидемиолога при условии их полного здоровья, при указаниях на перенесенный ранее ГА, введения иммуноглобулина или вакцинации против ГА. За ними устанавливают регулярное наблюдение в течение 35 дней. При наличии показаний в кратчайшим срок (до 10 дня от начала контакта с больным) детям, находившимся в контакте, проводят экстренную иммуноглобулинопрофилактику, которую назначает врач поликлиники (амбулатории) по согласованию с эпидемиологом. Иммуноглобулин не назначают при наличии ГА в анамнезе, при обнаружении защитного уровня антител в сыворотке контактного, при наличии медицинских противопоказаний и в тех случаях, когда не прошло 6 месяцев после предыдущего введения такого же препарата. Дозы титрованных

серий иммуноглобулина не отличаются от тех, которые назначают при предсезонной профилактике.

О взрослых лицах, общавшихся с больным ГА по месту жительства, занятых приготовлением пищи и реализацией пищевых продуктов (организации общественного питания и т. п.), уходом за больными в ЛПУ, воспитанием и обслуживанием детей, обслуживанием взрослого населения (проводники, стюардессы и т. п.) сообщается руководителям этих учреждений, в соответствующие здравпункты (медико-санитарные части) и центры Госсанэпиднадзора.

Указанные руководители обеспечивают контроль за соблюдением контактными правил личной и общественной гигиены, обеспечивают медицинское наблюдение и отстраняют их от работы при появлении первых признаков заболевания. Содержание наблюдения за взрослыми эпидемиологически значимых профессий не отличается от такового в отношении детей.

За детьми, не посещающими детские учреждения, и взрослыми, не относящимися к указанным выше профессиональным группам, наблюдение и клиническое обследование в течение 35 дней осуществляет медицинский персонал поликлиники (амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты). Осмотр этих лиц проводят не реже 1 раза в неделю, по показаниям осуществляют лабораторные исследования и иммуноглобулинопрофилактику.

Каждый медицинский работник, осуществляющий наблюдение за контактными, систематически проводит работу по гигиеническому воспитанию. Все меры, направленные на ликвидацию очага, отражаются в карте эпидемиологического обследования и в амбулаторной карте больного ГА, в которую вклеивается особый лист наблюдения за контактными. В этих же документах фиксируется окончание мероприятий в очаге и результаты наблюдения за контактными.

5.1.10. Содержание, объем и продолжительность проведения мер по ликвидации очагов ГА в учреждениях и коллективах (детские коллективы, учебные заведения, санатории, стационары и др.) определяет врач-эпидемиолог на основании результатов эпидемиологического обследования, с учетом данных обследования очагов по месту жительства. Они согласуются с руководителем и медицинским персоналом учреждения. В учреждении выясняют число заболевших желтушными стертыми формами ГА и подозрительных по этой инфекции, определяют связь между ними, анализируют распределение их по группам, классам (отделениям и т. п.): устанавливают вероятный источник и пути передачи вируса, обязательно анализируют санитарно-техническое состояние, санитарно-противоэпидемический режим учреждения и вероятность дальнейшего распространения инфекции. С учетом выводов эпидемиологического обследования определяют границы очага и разрабатывают план мероприятий по его ликвидации.

5.1.11. Больных с любой установленной клинической формой ГА регистрируют в ЦГСЭН и из учреждений

закрытого типа госпитализируют в инфекционные отделения. Больных с неясными симптомами6 Гепатиту Нет www.gepatitu.net госпитализируют в боксированное отделение, при благоприятных санитарно-коммунальных условиях, легком течении заболевания и обеспечении индивидуального ухода их изолируют на 2–3 дня в изоляторе учреждения для медицинского наблюдения, лабораторного обследования и целях уточнения диагноза. В очаге проводят заключительную дезинфекцию и определяют меры текущей дезинфекции. Лица, подозреваемые как источник инфекции для зарегистрированных больных ГА, подвергаются углубленному клинико-лабораторному обследованию, включая определение маркеров ГА. Пораженные группы (классы, больные отделений или палат) максимально изолируют от других групп, подразделений учреждения. Они не принимают участия в мероприятиях, проводимых с другими членами коллектива. В карантинной группе, классе, палате и т. п. отменяют систему самообслуживания, проводят беседы но гигиеническому воспитанию и мерам профилактики ГА.

В период наблюдения (и течение 35 дней с момента изоляции последнего больного ГА) не допускается перевод контактных детей, персонала детских и иных учреждений в другие группы, классы, палаты и в другие учреждения за исключением особых случаев с разрешения эпидемиолога. Прием в карантинные коллективы (группы дошкольных учреждений, палаты и т. п.) новых лиц допускается по согласованию с эпидемиологом в случаях, если поступающий ранее перенес ГА или предварительно получил высокотитрованный иммуноглобулин, или вакцинирован против ГА. Дети и взрослые лица эпидемиологически значимых профессий, бывшие в контакте с больным ГА, в стационаре (санатории и др.), ранее переболевшие ГА, допускаются в коллективы и учреждения.

В случае госпитализации контактного лица по другим причинам в соматическое, хирургическое и др. отделения медицинский персонал или руководитель карантинного коллектива обязаны сообщить администрации этого лечебного учреждения о пребывании госпитализированного в эпидемическом очаге

гепатита А.

За лицами, бывшими в контакте с больными ГА, устанавливают медицинское наблюдение. Детей и персонал дошкольных учреждений, школьников начальных классов, больных стационаров, санаториев и т. д. осматривают ежедневно (опрос, осмотр кожи, склер и слизистых, термометрия, в дошкольных учреждениях дополнительно оценивается цвет мочи и фекалий) и 1 раз в неделю проводят углубленный осмотр с обязательным определением размеров печени и селезенки. Контактных других категорий (студенты, рабочие и др.) осматривают еженедельно.

По решению эпидемиолога, в зависимости от характеристики очага, назначаются однократные или повторные (с интервалом 15–20 дней) лабораторные обследования контактных. Они могут касаться всех лиц в границах очага или проводиться выборочно, включать биохимические исследования крови (определение активности аланин-аминотрансферазы) и определение маркеров ГА (анти-ВГА класса IgМ в крови, антиген вируса в фекалиях). Лабораторное обследование лиц, общавшихся с больными ГА (определение в крови аланин-аминотрансферазы и специфических маркеров ГА), при наличии показаний проводят в детских дошкольных и других учреждениях по назначению педиатра и эпидемиолога.

Экстренную иммуноглобулинопрофилактику (ИГП) проводят препаратом с высоким титром антител по решению эпидемиолога и согласованию с врачом учреждения. Контингент, подлежащий ИГП, определяют с учетом конкретной эпидемической ситуации, времени, прошедшего от регистрации случая ГА и от предшествовавших введений этого препарата, перенесения в прошлом ГА, состояния здоровья контактных детского учреждения, стационара, санатория и других коллективов. Беременные, находившиеся в контакте с больным ГА, получают титрованный иммуноглобулин, за исключением женщин, иммунных к ГА. В течение всего периода карантина контактным не проводят плановые прививки. Персонал карантинных учреждений обучают правилам противоэпидемического режима, при этом обязательно мотивируют каждое из мероприятий, инструктируют о первых симптомах ГА и мерах при выявлении лиц с такими симптомами. Эту работу проводят с родителями детей из пораженного инфекцией коллектива, с детьми и взрослыми лицами, оказавшимися в контакте с больными ГА в стационаре, санатории и др.

5.1.12. При появлении одновременных групповых заболеваний ГА в разных группах, классах, отделениях стационара и т. п. условиях проводится комплекс мер в связи с возможностью пищевого или водного пути передачи возбудителя. По представлению эпидемиолога главный врач ЦГСЭН формирует группу специалистов гигиенического, клинического и других необходимых профилей, распределяет между ними обязанности по проведению эпидемиологического обследования и реализации мер по ликвидации очага.

5.2. Гепатит Е (ГЕ).

5.2.1.Эпидемиологический надзор за ГЕ должен быть направлен на своевременное выявление больных ГЕ.

Верификация диагноза возможна с помощью определения специфических антител (по состоянию на октябрь 1999 г. в России зарегистрированных тест-систем нет). Специфичным для ГЕ сигналом должно служить появление тяжелых случаев вирусных гепатитов с отсутствием маркеров ГА, ГВ, ГС у беременных.

Эпидемиологические данные и исключение маркеров гепатитов А, В, С и D у больного острым гепатитом7 Гепатиту Нет www.gepatitu.net может оказать помощь в распознавании ГЕ.

5.2.2. Эпидемиологический надзор за ГЕ принципиально не отличается от такового при ГА. Необходима чёткая информация о состоянии водоснабжения и качестве питьевой воды, миграционных процессах с эндемичных территорий.

5.2.3. Больные ГЕ подлежат регистрации в ЦГСЭН в установленном порядке. При появлении больных ГЕ, не связанных с заражением на эндемичных территориях, проводят углубленную ретроспективную оценку всех показателей качества питьевой воды за 1,5 месяца до регистрации больных, при необходимости осуществляют полную ревизию водоснабжения.

6. Противоэпидемические и профилактические мероприятия при парентеральных вирусных гепатитах.

6.1. Гепатит В (ГВ).

6.1.1. Эпидемиологический надзор включает в себя:

• динамическую оценку регистрируемой заболеваемости, постоянный контроль за полнотой

обследования доноров, беременных, всех групп высокого риска заражения и качеством их

лабораторного обследования, своевременным и полным выявлением больных острыми и

хроническими формами инфекции, контроль за полнотой и качеством клинико-лабораторной

расшифровки “носительства” вируса ГВ, качеством диспансерного наблюдения за

реконвалесцентами и больными всеми формами хронической инфекции;

• систематический контроль за оснащенностью оборудованием, обеспечением медицинским и

лабораторным инструментарием и соблюдением санитарно-противоэпидемического режима на

объектах надзора: учреждениях службы крови, стационарах, родильных домах, диспансерах,

амбулаторно-поликлинических учреждениях. Специального внимания требуют отделения с высоким

риском заражения (центры гемодиализа, трансплантации органов и тканей, сердечно-сосудистой

хирургии, гематологии, ожоговые центры и т. п.), а также учреждения закрытого типа для детей и

взрослого населения;

• систематическую оценку тенденций развития заболеваемости наркоманиями;

• контроль за санитарно-противоэпидемическим режимом в учреждениях немедицинского профиля,

независимо от форм собственности, осуществляющих вмешательства, при которых может

передаваться вирус ГВ (косметические, маникюрные и педикюрные кабинеты, парикмахерские и т.п.);

• контроль за реализацией федерального закона “Об иммунопрофилактике инфекционных

заболеваний”.

6.1.2. Руководители лечебно-профилактических учреждений несут персональную ответственность за

организацию и проведение мероприятий по предупреждению инфицирования вирусами-возбудителями

парентеральных вирусных гепатитов.

6.1.3. Профилактика ГВ должна проводиться комплексно, т. е. касаться источников вируса, путей и факторов

его передачи, и прежде всего, восприимчивого к инфекции населения.

В связи с особенностями современной эпидемической обстановки с ГВ главную роль в предупреждении этой

инфекции играет специфическая профилактика.

6.1.4. Эпидемиологи ЦГСЭН и госпитальные эпидемиологи проводят постоянную оценку и контроль

состояния противоэпидемического режима в ЛПУ.

6.1.5. Дезотделы (дезотделения) ЦГСЭН, дезинфекционные станции осуществляют методическое

руководство и систематический контроль за качеством дезинфекции, предстерилизационной очистки и

стерилизации всех изделий медицинского назначения во всех ЛПУ, независимо от форм собственности.

6.1.6. Каждый случай внутрибольничного инфицирования парентеральным гепатитом подлежит

обязательному расследованию с привлечением виновных к дисциплинарной или административной

ответственности.

6.1.7. Не допускается использовать для трансфузии кровь и ее компоненты от доноров, не обследованных на

наличие НВsАg, анти-ВГС и без определения активности АлАТ.

6.1.8. В учреждениях службы крови должны строго соблюдаться режимы дезинфекции,

предстерилизационной очистки и стерилизации изделий медицинского назначения в соответствии с

требованиями, предъявляемыми к дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий

медицинского назначения.

6.1.9. Персонал учреждений службы крови, медицинские работники, имеющие но роду свой

профессиональной деятельности контакт с кровью и ее компонентами при выполнении лечебно-

диагностических парентеральных и других манипуляций, обследуются на наличие НВsАg и анти-ВГС при

поступлении на работу и далее не реже одного раза в год. 8 Гепи анти-ВГС)

5 Персонал учреждений службы

крови

При приеме на работу и далее 1 раз в год, дополнительно по

эпидемиологическим показаниям

6 Персонал отделений гемодиализа,

пересадки почки, сердечно-

сосудистой и легочной хирургии,

гематологии

То же

7 Персонал клинико-диагностических

и биохимических лабораторий

То же

8 Персонал хирургических,

урологических, акушерско-

гинекологических,

анестезиологических,

реаниматологических,

инфекционных,

гастроэнтерологических

стационаров отделений и

кабинетов поликлиник, персонал

станций и отделений скорой

помощи

То же

9 Пациенты центров и отделений

гемодиализа, пересадки почки,

сердечно-сосудистой и легочной

хирургии, гематологии

10 Больные с любой хронической патологией (

туберкулез, онкология, психоневрология и др.)

В процессе первичного клинико-лабораторного

обследования и далее — по показаниям

11 Больные с хроническим поражением печени (

хронический гепатит, циррозы печени,

гепатокарцинома и др. Хронические

заболевания гепато-билиарной системы), а так

же при подозрении на эти заболевания

12 Пациенты наркологических и кожно-

венерологических диспансеров, кабинетов,

стационаров

При взятии на учет и далее не реже 1 раза в год,

дополнительно — по показаниям

13 Пациенты, поступающие в стационары для плановых оперативных вмешательств Перед поступлением в стационар

14 Дети домов ребенка, детских домов, специнтернатов

При поступлении и далее не реже 1 раза в год, дополнительно — по показаниям

15 Контактные в очагах ГВ и ГС (острых и хронических форм и “носительства” вирусов, маркируемых HBsAg и анти-ВГС

При выявлении очага и далее не реже 1 раза в год для хронических очагов

• Доноров резерва из числа медицинских работников обследуют при кроводаче и в плановом порядке 1 раз в год. 10 Гепатиту Нет www.gepatitu.net

• Доноров костного мозга, спермы и других тканей обследуют перед каждой кроводачей биоматериала.

• Обследование групп, указанных в пп.2–15, проводят в вирусологических (серологических) лабораториях на базе ЛПУ.

6.5. Гепатит G (ГG)

Вирус пока не классифицирован. Основные группы риска заражения оказались те же, что при ГВ и ГС. Это дает основание отнести гепатит G к группе парентеральных инфекций. Общие для этой группы инфекций меры профилактики должны быть эффективными и при ГG.

7. Вирусные гепатиты сочетанной этиологии (микст-ВГ).

7.1. Эпидемиологический надзор за вирусными гепатитами сочетанной этиологии должен быть согласован с надзором за каждым из ВГ, особенно ГВ и ГС, и нацелен на комплексную диагностику, при которой гарантируется выявление микст-ВГ. Обнаружение маркеров одного из ВГ, особенно в группах высокого риска заражения, не исключает других одновременно или последовательно развивающихся инфекций.

7.2. Предупреждение микст-ВГ осуществляется мерами, обеспечивающими профилактику заражения каждым из возбудителей ВГ. Микст-ВГ могут быть распознаны только при полном, преимущественно известно стационарном обследовании больных, поэтому больные микст-ВГ подлежат обязательной госпитализации.

7.3. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия в очагах микст-ВГ в ЛПУ, детских коллективах, учебных заведениях, трудовых коллективах и др. проводят в соответствии с мероприятиями, предусмотренными для каждой из диагностированных инфекций.

8. Вакцинопрофилактика гепатита В.

8.1. Вакцину против гепатита В можно сочетать со всеми вакцинами Национального календаря прививок.

8.2. Вакцинации подлежат следующие контингенты.

8.2.1. Дети первого года жизни. В первую очередь новорожденные, родившиеся у матерей-носителей вируса

или больных ГВ в III триместре беременности.

8.2.2. Дети, в семьях которых есть носитель вируса или больной хроническим вирусным гепатитом.

8.2.3. Дети, находящиеся в домах ребенка и интернатах.

8.2.4. Дети, регулярно получающие кровь и ее препараты, а также находящиеся на хроническом гемодиализе.

8.2.5. Подростки в возрасте 12–14 лет.

8.2.6. Медицинские работники, в первую очередь те, кто имеет контакт с кровью больных:

• лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови;

• студенты медицинских институтов и учащиеся средних медицинских учебных заведений (в первую очередь — выпускники).

8.2.7. Больные, получающие повторные гемотрансфузии или находящиеся на хроническом гемодиализе.

8.2.8. Члены семей в окружении больных хроническим ГВ и носителей вируса.

8.2.9. Больные наркоманией, употребляющие наркотики инъекционным путем.

8.2.10. Лица. у которых произошел контакт с материалом, инфицированным вирусом ГВ (применение специфического иммуноглобулина совместно с введением вакцин повышает протективный эффект).

8.3. Вакцинация против гепатита В рекомендуется всем гражданам, не имеющим медицинских

противопоказаний к проведению прививки. "Профилактика парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции 
у медицинского персонала учреждений здравоохранения" 
(утв. Комитетом здравоохранения Правительства Москвы)
ВИЧ-инфекция и гемоконтактные (парентеральные) вирусные гепатиты В и С относятся к категории инфекционных заболеваний, ведущих к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа), а при вирусных гепатитах - цирроза с возможным развитием карциномы.

Инфицирование медицинского работника чаще всего происходит при загрязнении кожи и слизистых биологическими жидкостями больного (кровью, сывороткой, ликвором и др.), а также при травмировании их во время выполнения медицинских манипуляций (порез, укол, повреждение кожи мелкими обломками кости и др.).

Наиболее высокий риск инфицирования отмечается при глубоких поражениях кожных покровов, подвергшихся воздействию видимой на медицинском инструментарии крови, при соприкосновении с инструментом, находившимся в вене или артерии пациента (например, с иглой при флеботомии) или в организме больного.

В среднем риск ВИЧ-инфекции при проникновении крови от ВИЧ-инфицированного пациента через кожу составляет 0,3%. При поверхностных повреждениях кожи риск инфицирования уменьшается и составляет 0,1% и менее в зависимости от объема крови и титра ВИЧ.

Пока данные о риске ВИЧ-инфицирования при тех или иных повреждениях кожи ограничены. Случаев инфицирования при подобныхтравмах не зарегистрировано.

Заражение вирусами гепатитов В и С, в отличие от ВИЧ происходит значительно легче и чаще в связи с их меньшей инфицирующей дозой и высокой устойчивостью вируса во внешней среде.

Риску профессионального инфицирования чаще всего подвержены медицинские работники гематологических, реанимационных, стоматологических, гинекологических, акушерских, хирургических, патологоанатомических отделений, отделение гемодиализа, процедурныхкабинетов, лабораторий, работники производства по заготовке крови, ее компонентов и препаратов, работники вспомогательных служб (прачки, дезинфектора, уборщицы и т.д.) и похоронных бюро.

Учитывая возможную инфицированность крови и биологического материала человека ВИЧ и вирусами гепатитов, правила профилактики распространяются на работников всех лечебно-профилактических учреждений, независимо от профиля и занимаемой должности.

Для профилактики профессионального инфицирования необходимо соблюдать следующие правила:

- при выполнении любых медицинских манипуляций работник ЛПУ должен быть одет в халат, шапочку, одноразовую маску (а при необходимости - очки или защитные щитки), сменную обувь, выходить в которых за пределы отделений, лабораторий, манипуляционных кабинетови др. запрещается;

- все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью, сывороткой или др. биологическими жидкостями, проводить в двойных резиновых медицинских перчатках. Резиновые перчатки, снятые единожды, повторно не используются из-за возможности загрязнения рук. В процессе работы перчатки обрабатываются 70% спиртом или любыми другими дезинфицирующими препаратами, обладающими вирулоциднымдействием;

работники всех служб ЛПУ должны соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы); открывая бутылки, флаконы, пробирки с кровью или сывороткой, следует избегать уколов, порезов перчаток и рук;

- при повреждении кожных покровов необходимо немедленно обработать перчатки дезинфицирующими растворами и снять их, выдавитькровь из ранки; затем под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. При загрязнении рук кровью следует немедленно обработать из в течение не менее 30 сек. тампоном, смоченным кожным антисептиком, разрешенным к применению, (70% спирт, 3% раствор хлорамина, йодопирон, стериллиум, октенидерм, октенисепт, хлоргексидин и др.), вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть индивидуальным полотенцем (салфеткой);

- при попадании крови или других биологических жидкостей на слизистые глаз их следует сразу же промыть водой или 1% раствором борной кислоты,

слизистую носа - обработать 1% раствором протаргола,

слизистую рта - прополоскать 70% раствором спирта или 0,05% раствором марганцевого кислого калия или 1% раствором борной кислоты;

- разработку, мойку, споласкивание медицинского инструментария, пипеток, лабораторной посуды, приборов или аппаратов, которые соприкасались с кровью или сывороткой, надо проводить только в резиновых перчатках после предварительной дезинфекции (обеззараживание) любым дезинфицирующим раствором, обладающим вирулоцидным действием;

- при наличии ран на руках, экссудативных поражений кожи или мокнущего дерматита, медработник на время заболевания отстраняется от ухода за пациентами и контакта с предметами для ухода за ним. При необходимости выполнения работы все повреждения должны быть закрыты напальчниками, лейкопластырем и др.;

- поверхности рабочих столов в конце рабочего дня (а в случае загрязнения кровью - немедленно) обрабатываются дезинфицирующими средствами, обладающими вирулоцидными средствами. Если поверхность загрязнена кровью или сывороткой, процедуры выполняют дважды: немедленно и с интервалом в 15 минут;

- доставка образцов крови (сывороток) из отделений по территории больницы в лабораторию должна осуществляться в емкостях (контейнеры, стерилизационные коробки и др.) с закрывающимися крышками, из материала, который не портится при дезинфекции; категорически запрещается доставка образцов в руках или карманах одежды, в сумках, портфелях и других предметах личного пользования;

образцы крови (сыворотки) должны доставляться в пробирках или флаконах, герметично закрытых резиновыми или ватно-марлевыми, обернутыми полиэтиленовой пленкой, пробками. Особенно тщательно необходимо упаковать образцы крови при транспортировке их за пределы ЛПУ, доставка контейнеров с исследуемым материалом в сумках-холодильниках;

- запрещается проводить любые парентеральные и лечебно-диагностические процедуры медперсоналу или их родственникам в тех помещениях, которые не предназначены для обслуживания больных;

работники прозекторских, моргов и похоронных учреждений должны применять индивидуальные средства защиты (глухие длинные халаты с завязками сзади, шапочки, маски, клеенчатый или пластиковый фартук длиной до лодыжек, армированные перчатки, очки, щитки, на ноги - обувь без шнурков, калоши или боты и др.);

- разрешается принимать пищу, курить и пользоваться косметикой только в специально отведенных для этих целей помещениях.
^
Для защиты медицинских работников, ранее не привитых от гепатита В, независимо от наличия или отсутствия инфицированности упациента, проводится 3-кратная специфическая иммунизация по схеме 0-1-6 вакциной, зарегистрированной в установленном порядке и разрешенной к применению в Российской Федерации.

Вакцинация против вирусного гепатита В может проводиться любому человеку, у которого нет противопоказаний, независимо от наличия того или иного маркера инфицирования вирусом гепатита В.

Предварительный скрининг проводится на серологические маркеры вируса гепатита В (HBsAg, анти-HBs, анти-HCV). Однако проведение его необязательно, т.к. дополнительное введение очищенного вакционного антигена не оказывает патологического влияния на организм человека, имеющего антитела к HBsAg. Кроме того, введение им вакцины приводит к увеличению их концентрации.

В тех случаях, когда произошло травмирование рук или других частей тела с загрязнением кожи и слизистых биологическими жидкостями, у пострадавших в обязательном порядке берется кровь на анализ для определения маркеров вирусного гепатита В.

Исследование крови на наличие маркеров вирусных гепатитов проводится с целью проведения эпидемиологического расследования (выявления источников инфицирования, последующего решения вопроса о профессиональном заражении и т.д.) и определения дальнейшей тактикизащиты работника от заражения вирусными гепатитами.

После определения статуса пациента и в зависимости от его состояния решается вопрос о тактике профилактики вирусного гепатита у медицинского работника.

1. Пациент HBs-положительный:

1.1. Не привитому ранее против гепатита В вводится специфический иммуноглобулин и проводится иммунизация вакциной против гепатита В по эпидемическим показаниям 3-х кратно по укороченной схеме 0-1-2 месяца с ревакцинацией через 12 месяцев. Прививка в этих случаях должна проводится как можно скорее - не позднее 1-2 суток после травмы;

1.2. Вакцинирован в прошлом:

- при наличии адекватного (уровень антител, достаточный для защиты) иммунного ответа вакцинация не проводится;

- при наличии неадекватного ответа (уровень антител, недостаточный для защиты) вводится одна бустер-доза вакцины;

- при отсутствии иммунного ответа проводится профилактика специфическим иммуноглобулином и вводится одна бустер-доза вакцины.

2. Пациент HBs-отрицательный:

2.1. Не привитому ранее против гепатита В проводится иммунизация вакциной против гепатита В 3-х кратно по схеме 0-1-3 месяца. Прививка в этих случаях должна проводиться как можно скорее - не позднее 1-2 суток после травмы;

2.2. Вакцинирован в прошлом: вакцинация не проводится.

3. Источник неизвестен или статус не установлен:

3.1. Не привитому ранее против гепатита В проводится иммунизация вакциной против гепатита В 3-х кратно по схеме 0-1-3 месяца. Прививка в этих случаях должна проводиться как можно скорее - не позднее 1-2 суток после травмы;

3.2. Вакцинирован в прошлом:

- при наличии адекватного (уровень антител, достаточный для защиты) иммунного ответа вакцинация не проводится;

- при наличии неадекватного ответа (уровень антител, недостаточный для защиты) вводится одна бустер-доза вакцины;

- при отсутствии иммунного ответа проводится профилактика специфическим иммуноглобулином и вводится одна бустер-доза вакцины.

С целью своевременного проведения профилактических мероприятий в каждом ЛПУ должен быть запас вакцины против гепатита В не менее чем на 10 человек.

В случае отсутствия в ЛПУ запаса вакцины против вирусного гепатита В, пострадавший срочно направляется в Консультативный специализированный гепатологический отдел ИКБ N 1 (Волоколамское шоссе, д.63, тел.: 193-63-06, 193-82-17) для оказания экстренной профилактики.

Для профилактики вирусных гепатитов В и С проводится противовирусная терапия (амиксин, роферон, интерферон и т.д. по схемам). Пострадавшие должны наблюдаться не менее 6 - 12 месяцев у врача-инфекциониста.


Скачать файл (158.5 kb.)

Источник: http://gendocs.ru/v38375/%D1%80%D0%B5%D1%84%D0%B5%D1%80%D0%B0%D1%82_-_%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0_%D0%BF%D0%B0%D1%80%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D1%85_%D0%B2%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%81%D0%BD%D1%8B%D1%85_%D0%B3%D0%B5%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%82%D0%BE%D0%B2
Реферат контроль определения маркера гепатита реферат
Абстракт  |  PDF  |  Перейти к содержанию номера   |   След. статья номера »

РЖГГК. - 2009. - Т.19. - №6. - С.4-10.

Рубрика: Редакционная

В.Т. Ивашкин
(Кафедра пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)

Цель обзора. Представить современные сведения о роли адаптивного иммунитета в развитии хронических вирусных повреждений печени и механизмы воздействия вирусов гепатитов В и С (HBV и HCV) на функциональную активность цитотоксических лимфоцитов (CTL).
Основные положения. Существует несколько механизмов подавляющего влияния HBV и HCV на звенья иммунного ответа: истощение функциональной активности вирусспецифических CTL в результате персистенции высоких концентраций вирусных антигенов; повышение активности регуляторных Т­клеток; способность HBV к существованию в форме устойчивой внутриклеточной матрицы – ковалентно замкнутой циркулярной ДНК (ccc ДНК); мутации генома HCV, позволяющие «ускользать» от иммунного надзора; прямое действие белков HCV на Т­клетки. Рассматривается также роль активированных тромбоцитов в иммунопатологических реакциях при хроническом вирусном повреждении печени.
Заключение. Применение при хронических гепатитах В и С современных схем противовирусной терапии, включающих препараты интерферона, рибавирин и аналоги нуклеотидов/нуклеозидов, не позволяет у значительной части пациентов достичь стойкого подавлении вирусной репликации, что может приводить к персистенции репликации HBV или HCV, активации воспалительно­некротических процессов в печени, клинически проявляющихся обострением гепатита с последующим формированием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Оценка эффективности противовирусной терапии с помощью динамического определения вирусной нагрузки и других вирусных маркеров дает лишь косвенное представление об активности патологического процесса. Новейшие научные разработки предлагают идею мониторирования показателей иннатного (врожденного) и адаптивного (приобретенного) иммунитета у больных хроническими вирусными гепатитами в процессе противовирусного лечения, а также создание средств, способных поддерживать количественную и функциональную стабильность вирусспецифических Т­клеток.

Ключевые слова:
вирусные гепатиты В и С, адаптивный иммунитет, вирусспецифические цитотоксические лимфоциты.

Вирусные повреждения печени

Проникновение вируса гепатита В (HBV) в организм человека приводит к развитию острого или хронического гепатита, цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Свыше 350 млн лиц, инфицированных HBV, представляют собой источник его распространения путем горизонтальной и вертикальной передачи. HBV обладает способностью к репликации в гепатоцитах и не оказывает прямого цитопатического воздействия [7]. Повреждение печени при HBV-инфекции имеет иммуноопосредованный характер [1]. Главная роль в развитии иммунного ответа при инфицировании HBV принадлежит реакциям адаптивного (приобретенного) иммунитета, которые лежат в основе патогенеза повреждений печени и клиренса HBV. Иннатный (врожденный) иммунитет не вносит сколько-нибудь существенный вклад в последние.
Основное значение в повреждении печени и разрешении HBV-инфекции принадлежит специфическим цитотоксическим лимфоцитам (CTL). Персистенция HBV отражает неспособность CTL к обеспечению адекватного иммунного ответа и приводит к развитию хронического воспалительно-некротического процесса в печени с последующим формированием ЦП и/или ГЦК [2]. Известно, что ГЦК в большинстве случаев диагностируется у пациентов с хроническим гепатитом В на фоне вялотекущего воспаления в печени и минимальной деструкции гепатоцитов. Такое воспаление поддерживается функционально неполноценными цитотоксическими вирусспецифическими Т-клетками (CTL), не способными обеспечить клиренс HBV в клетках печени. Таким образом, хроническое повреждение гепатоцитов вирусом гепатита В рассматривается в качестве потенциально предопухолевого процесса вследствие нарушения баланса между регенерацией гепатоцитов (синтез клеточной ДНК) и воспалением (продукция мутагенов) [7, 13]. Длительный процесс регенерации и воспаления в печени может приводить к возникновению спонтанных и множественных генетических/хромосомных расстройств, ответственных за развитие ГЦК.
Помимо клеток иммунной системы в последние годы установлена важная роль тромбоцитов в хроническом вирусном повреждении печени. Так, в исследовании M. Jannacone и соавт. продемонстрировано, что активированные тромбоциты принимают участие в патогенезе повреждения печени и клиренсе HBV и HCV с помощью привлечения вирусспецифических CTL. В результате взаимодействия с тромбоцитами в синусоидах печени CТL могут выходить из сосудистого русла, достигать паренхиматозных клеток (например, гепатоцитов) и обеспечивать патогенетический и/или противовирусный эффекты [7, 13].
Участие активированных тромбоцитов в привлечении вирусспецифических CTL дает основание предположить, что фармакологическое воздействие на молекулы, вовлеченные в активацию тромбоцитов, может предупредить миграцию CTL в печень и уменьшить степень повреждения гепатоцитов. Экспериментальные исследования показали, что комбинированная терапия низкими дозами аспирина и клопидогреля (антитромбоцитарные препараты, широко применяющиеся после проведения чрескожных внутрикоронарных вмешательств у больных инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией) приводит к выраженному угнетению обоих процессов [7]. При этом геморрагических осложнений не отмечалось. Приведенные наблюдения свидетельствуют, что, помимо предупреждения чрезмерной активации иммунных реакций в печени (например, при фульминантном гепатите) или замедления клиренса вирусов (что требуется при проведении генной терапии посредством гепатотропных вирусных векторов), длительный прием аспирина и клопидогреля сопровождается «смягчением» тяжести CTL-индуцированного хронического повреждения печени и предупреждает или замедляет темпы развития ГЦК.
У HBV-трансгенных мышей, представляющих модель «здорового» носительства у человека, формируется иммунологическая толерантность к вирусным антигенам и не наблюдается развития гепатита в течение жизни. При замещении толерантной иммунной системы такой мыши на иммунную систему сингенной нетрансгенной мыши, ранее иммунизированной белковыми продуктами HBV, развивается CTL-зависимый хронический гепатит с низкой активностью, приводящий к возникновению ГЦК. Эти данные могут служить основой для разработки принципов применения антитромбоцитарных факторов в качестве меры профилактики развития ГЦК.
В настоящее время раскрыты многие механизмы немедленной активации и функционирования CD8+ Т-клеток при инфицировании HBV или HCV. Вместе с тем менее понятна программа Т-клеточной активности при персистенции вирусной инфекции. В этой связи рассматриваются концепции «истощения», «регуляции» и иммунного «ускользания» [8]. Под «истощением» понимают феномен, отражающий дисфункцию CD4 и CD8 Т-клеток при таких инфекциях, как HCV и ВИЧ. Угнетение функциональной активности Т-клеток и их последующая гибель, наблюдаемые при высокой вирусной нагрузке, обусловлены экспрес­сией молекулы программированной смерти-1 (Programmed Death-1, РD-1) активированными и функционально неполноценными Т-клетками. Роль этой молекулы при HCV-инфекции требует дальнейшего изучения. В эксперименте установлена специфическая экспрессия CD161 (рецептор NK) на HCV-специфических CD8+ Т-клетках, которая может иметь отношение к PD-1 [8, 10].
Известно, что в угнетении вирусспецифического иммунного ответа могут принимать участие механизмы, подавляющие активность аутореактивных Т-клеток. Важная роль в этом процессе принадлежит Тreg клеткам.
Характерной особенностью HCV служит способность к «ускользанию» от иммунного ответа. Это свойство вируса при разработке лечебных стратегий может быть изменено, например, с помощью снижения репликативной активности HCV.
Противовирусные препараты позволяют осуществлять контроль вирусной репликации, однако элиминация HBV наблюдается крайне редко. Причиной служит способность вируса к существованию в форме ковалентно замкнутой циркулярной (covalently closed circular) ДНК (сссДНК), которая может инициировать репликацию HBV немедленно после прекращения противовирусной терапии. Вследствие персистенции сссДНК элиминация HBV становится возможной лишь при индукции эффективного иммунного ответа. Подобный ответ может быть достигнут «настройкой» иммунной системы с помощью иммуномодулирующих препаратов, адекватной вакцинацией или посредством Т-клеточной терапии с применением активированных или перепрограммированных ex vivo Т-клеток [12].


Иммунопатогенез HВV

Хроническая HВV-инфекция характеризуется персистенцией в организме высоких концентраций вируса (до 1010–12 копий ДНК/мл) и его частиц, содержащих поверхностный антиген (HBsAg); продукция последних в 104–6 раз превышает концентрацию полных вирионов [4]. В основе такой эффективной системы самовоспроизведения лежит способность HBV создавать очень стабильную эписомальную транскрипционную матрицу (рис. 1).


Наличие большого количества вирусных антигенов, как правило, сопровождается нарастающей недостаточностью (количественной и функциональной) HВV-специфических Т-клеток, что проявляется постепенным (в течение нескольких лет – десятилетий) уменьшением CD4+ и CD8+ Т-клеточных популяций практически до неопределяемого уровня. Недостаточность клеточного иммунитета наблюдается у пациентов разных рас (азиаты – европеоиды), инфицированных разными генотипами HВV. При этом отмечается широкий диапазон изменений HВV-специфических Т-клеток – от функциональной недостаточности вследствие угнетения потенциала пролиферации и снижения продукции цитокинов до избыточной продукции проапоптогенных молекул [5].
До сих пор не вполне ясно, каким образом при хронической HBV-инфекции вирусспецифические Т-клетки, недостаточные в количественном и функциональном отношениях, способны регулировать иммунологические процессы в печени. Существует мнение, что эпизоды обострения хронического гепатита В отражают восстановление адекватного ответа HВV-специфических Т-клеток. В целом указанная упрощенная точка зрения не имеет экспериментальной основы и базируется на наблюдениях, указывающих на ограниченное восстановление HВV-специфических Т-хелперных клеток непосредственно после обострения. Ранее было продемонстрировано, что HВV-специфический ответ CD8+ Т-клеток коррелирует со способностью контролировать уровень виремии и не коррелирует с выраженностью повреждения печени. Пока отсутствуют достоверные сведения об участии других компонентов иммунной системы, в частности иннатного иммунитета, и лишь в последние годы получены данные о возможном вовлечении NK-клеток при активации их цитокинами в процессе клеточного повреждения и обострения хронического гепатита В [6].
Понимание кинетики иммунного ответа при обострении хронического гепатита В возможно с помощью анализа иммунологических показателей после отмены противовирусной терапии (рис. 2). Известно, что препараты интерферона-альфа (ИФН-α) и аналоги нуклеотидов/нуклеозидов, подавляющие активность обратной транскриптазы, в известной мере позволяют осуществлять контроль вирусной репликации, однако элиминация HBV происходит редко. По этой причине прекращение противовирусной терапии приводит к быстрой активации репликации HВV с последующим появлением клинических признаков обострения гепатита. Эти две фазы – активация репликации HBV и начало обострения гепатита – четко разграничены. В работе A. Bertoletti продемонстрировано, что активация вирусной репликации после отмены противовирусного лечения не приводит к повреждению печени [4]. Иммунный ответ с появлением клинических признаков обострения гепатита развивается лишь через 8–12 нед после отмены терапии. При этом иммунорегуляторные механизмы (например, IL-10 и Treg) не принимают участия в задержке иммунного ответа, так как уровни IL-10 и Treg-лимфоцитов не повышаются немедленно после отмены противовирусных препаратов, а следуют за повышением активности аланинаминотрансферазы (АлАТ). Обострение хронического гепатита В отчетливо ассоциируется с повышением в крови пациентов уровней хемотоксинов CXCL-9 и CXCL-10, индуцируемых интерфероном-гамма (ИФН-γ) [9].
Сопоставление числа циркулирующих NK-клеток и вирусспецифических Т-клеток (наиболее вероятных продуцентов ИФН-γ) не выявило значимой корреляции между активацией NK-клеток или наличием HВV-специфических Т-клеток и началом обострения гепатита. Напротив, HВV-специфические Т-клетки обнаруживаются лишь у пациентов без активации репликации HВV (сохраняющийся контроль репликации) и при отсутствии признаков повреждения печени. При этом распознавание инфицированных гепатоцитов HВV-цитотоксическими лимфоцитами осуществляется посредством преимущественно CXCL-10 и в меньшей степени CXCL-9; продукция гепатоцитами последнего хемотоксина осуществляется дополнительными сигналами, регулируемыми ИФН-α [9].


Иммунопатогенез HCV


Переходя к проблеме HCV-инфекции, следует напомнить, что HCV представляет собой гепато­тропный вирус, обладающий большим потенциалом персистенции. HCV принадлежит к семейству Flaviviridae, геном которого представлен покрытой оболочкой одноцепочечной спиральной РНК. В отличие от хорошо изученных структуры генов HCV, механизмов экспрессии полипротеина и стадий процессинга, ранний и поздний этапы цикла репликации HCV нуждаются в дальнейшем исследовании. Применение новых лабораторных технологий позволило получить интересные данные. Например, оказалось, что липидные структуры играют важную роль в морфогенезе вириона, и «сборка» HCV осуществляется в тесном контакте с молекулами липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) [3]. Установлено, что циклофилин обладает способностью активировать механизм вирусной репликации. Связывание циклофилина с помощью аналогов циклоспорина ведет к подавлению репликации HCV в клеточной культуре, а также у человека, что указывает на необходимость рассмотрения не только вирусных, но и преимущественно клеточных структур в качестве мишеней для терапевтического воздействия. Приведенные выше примеры демонстрируют различные клеточные механизмы HCV, позволяющие осуществлять эффективную репликацию РНК, сборку вируса и приобретение инфекционности (рис. 3) [3].


Несмотря на быструю активацию иннатного иммунитета в ответ на проникновение HCV в организм человека, распространение вируса и повышение его сывороточной концентрации происходит в течение нескольких суток после инфицирования [16]. Об этом свидетельствует высокая вирусная нагрузка, обнаруживаемая уже в первые дни инфицирования. В основе этого феномена лежит способность HCV к включению различных активных и комплементарных механизмов, снижающих эффективность иннатного иммунитета [14]. В частности, блокируется ряд этапов внутриклеточных сигнальных каскадов, необходимых для продукции интерферона I типа и экспрессии стимулируемого интерфероном гена (ISG). Продукт неструктурного гена NS3/4A может блокировать сигнальные пути, индуци­руемые толл-подобным рецептором 3 и R1G-1, которые обеспечивают активацию продукции интерферона I; core протеин HCV (HCV core) может блокировать реакции JAK-STAT сигнального каскада, которые служат важными звеньями в экспрессии ISG. Помимо этого, HCV может непосредственно противодействовать специфическим функциям ISG (ингибировать протеинкиназу R и 2'-5' олигоаденилатсинтетазу посредством NS5A и Е2) и угнетать функцию компонентов иннатного иммунитета – NK-клеток и дендритных клеток.
Вмешательство HCV в реакции иннатного иммунного ответа может приводить к нарушениям в созревании клеток, осуществляющих адаптивный иммунитет, которые тесно взаимосвязаны с активностью иннатного иммунитета. Результаты исследований указывают на то, что, несмотря на раннее начало репликации HCV, индукция HCV-специфических Т-клеток происходит спустя продолжительный временной интервал от момента инфицирования [16]. HCV-специфические CD8-клетки с момента их выявления отличает снижение эффекторных функций, что проявляется в недостаточной продукции ИФН-γ и ИЛ-2.
Спонтанный клиренс вирусной инфекции характеризуется полноценным созреванием CD8-клеток памяти и проявляется в виде фенотипа CD127+/CCR7+, а также восстановлением функций CD8 [15]. Этот процесс протекает при участии CD4-клеток, и, как показано в ряде исследований, интенсивность опосредуемых CD4-клетками реакций более выражена у пациентов с самоограничивающейся инфекцией по сравнению с теми, у кого не наблюдалось спонтанного клиренса вируса.
В отличие от самоограничивающихся инфекций при хронизации HCV-инфекции HCV-специфические CD8-клетки остаются функционально неполноценными с фенотипом PD-1/CD127–. Эта субпопуляция HCV-специфических CD127– и CD8+ Т-клеток доминирует в печени при длительных хронических инфекциях, тогда как большая фракция HCV-специфических CD8-клеток периферической крови имеет типичный CD127+ фенотип Т-клеток памяти. Этот феномен может отражать более глубокое «истощение» функциональных возможностей внутрипеченочных Т-клеток, что подтверждается более быстрым функциональным восстановлением HCV-специфических CD8-клеток при обработке печеночных Т-клеток антиPD-L1-антителами по сравнению с реакцией Т-клеток периферической крови [11]. В дополнение к феномену функционального «истощения» на фоне персистирующей экспозиции высоких концентраций антигенов дополнительные механизмы, включающие гиперактивность регуляторных Т-кле­ток, появление мутаций вирусного «ускользания» и прямое ингибирующее воздействие белков HCV на Т-клетки могут вызывать ослабление или прекращение ответа HCV-специфических Т-клеток при хронической HCV-инфекции.
Роль нейтрализующих антител в патогенезе HCV-инфекции недавно обрела веское подтверждение благодаря разработке метода получения инфекционных ретровирус-HCV-псевдочастиц, продуцируемых комплексом оболочечных гликопротеинов HCV на основе core белка ретровируса (retroviral core). Данный метод позволил обнаружить нейтрализующие антитела при острой форме заболевания, однако корреляция между наличием антител и клиренсом вируса не вполне очевидна. Нейтрализующие антитела с широким спектром активности были выявлены в высоких титрах также у пациентов с длительно протекающей хронической HCV-инфекцией. Сосуществование нейтрализующих антител и вируса при хронической инфекции может быть следствием механизмов мутантного «ускользания», позволяющих HCV избегать иммунной нейтрализации. Это означает, что данные антитела могут нейтрализовать лишь ранее существовавшие вирусные штаммы в отличие от нейтрализации мутантного вируса.
Таким образом, размножение HCV обычно опережает вируснейтрализующие иммунные реакции вследствие динамичной кинетики репликации нарушения антивирусной функции иннатного иммунитета. Последующее распространение вируса сопровождается включением дополнительных механизмов повреждения функций Т- и В-клеток, что дает HCV преимущество перед иммунной системой, увеличивая тем самым возможность хронической персистенции.


Заключение

Повреждение печени при хронической HBV-инфекции имеет иммуноопосредованный характер, так как вирус гепатита В не обладает прямым цитопатическим действием. Клиренс HBV и иммунное повреждение клеток печени осуществляется вирусспецифическими цитотоксическими лимфоцитами (CTL) адаптивной иммунной системы. Персистенция HBV отражает неспособность CTL удалять вирусы из организма, что инициирует хроническую некровоспалительную реакцию в печени, приводящую в конечном итоге к развитию цирроза или ГЦК. Хроническое повреждение печени при HBV-инфекции представляет собой потенциально предопухолевый процесс, протекающий с нарушением баланса между регенерацией гепатоцитов и воспалением.
Роль активированных тромбоцитов в патогенезе хронического вирусного гепатита заключается в их способности привлекать в микроциркуляторное русло печени CTL. В качестве причин персистенции HBV и HCV рассматриваются следующие механизмы: 1) дисфункция CD4+ и CD8+ клеток вследствие длительной вирусной репликации – концепция «истощения»; 2) дисфункция регуляторных Т-клеток (Treg) – концепция «регуляции»; 3) «ускользание» HCV от цитотоксического воздействия за счет исключительно высокой скорости мутагенеза – концепция иммунного «ускользания».
Отмена ИФН-α или аналогов нуклеозидов/нуклеотидов у пациентов с хроническим гепатитом В может приводить к активации репликации HBV, сопровождающейся клиническими и лабораторными проявлениями обострения. Иммунопатологический ответ в виде обострения гепатита чаще всего развивается через 8–12 нед после прекращения противовирусного лечения. Указанный временной интервал может рассматриваться в качестве «терапевтического окна», в пределах которого в случае обнаружения у пациента количественного и функционального дефицита HBV-специфических CTL необходимо возобновить противовирусную терапию.
При HCV-инфекции специфические CD8-клетки обнаруживаются в печени спустя длительное время после попадания вируса в организм человека. В этот период их функциональная активность ограничена. При хронической инфекции HCV-специфические CD8-клетки остаются функционально неполноценными. Другими причинами «истощения» CTL при хронической HCV-инфекции служат повышенная активность регуляторных Т-клеток, мутации «ускользания» HCV (virus escape) и прямое ингибирующее воздействие белков HCV на Т-клетки, что в целом приводит к ослаблению или неэффективности иммунного ответа HCV-специфических Т-клеток.

Список литературы:
1. Ивашкин В.Т. Механизмы иммунной толерантности и патологии печени // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2009. – Т. 19, № 2. – С. 8–13.
2. Ивашкин В.Т. Основные понятия и положения фундаментальной иммунологии // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2008. – Т. 18, № 4. – С.
3. Bartenschlager R. New insights the hepatitis C virus replication cycle. Monothematic conference: Immune Mediated Liver Injury. – Hamburg, Germany, December 4–6, 2008.
4. Bertoletti A. Immune pathogenesis of HBV. Monothematic conference: Immune Mediated Liver Injury. – Hamburg, Germany, December 4–6, 2008.
5. Boni С., Fiscaro P., Valdatta C. et al. Characterization of hepatitis B virus (HBV) – specific T-cell dysfunction of chronic HBV infection // J. Virol. – 2007. – Vol. 81. – P. 4215–4225.
6. Dunn C., Brunetto M., Reynolds G. et al. Cytokines induced during chronic hepatitis B virus infection promote a pathway for NK all-mediated liver damage // J. Exp. Med. – 2007. – Vol. 204. – P. 667–680.
7. Iannacone M., Sitia G., Guidotti L. Platelets promote liver injury induced by virus-specific CTL. Monothematic conference: Immune Mediated Liver Injury. Hamburg, Germany, December 4–6, 2008.
8. Klenerman Р.T. Cell responses in persistent virus infection. Monothematic conference: Immune Mediated Liver Injury. – Hamburg, Germany, December 4–6, 2008.
9. Lang K.S., Georgiev P., Recher M. et al. Immuno­privileged status of the liver is controlled by Toll-like receptor 3 signalling // J. Clin. Invest. – 2006. – Vol. 116. – P. 2456–2463.
10. Lopes A.R., Kellam P., Das A. et al. Bim-mediated deletion of antigen-specific CD8 T cells in patients unable to control HBV infection // J. Clin. Invest. – 2008. – Vol. 118. – P. 1835–1845.
11. Nakamoto N. et al. Functional restoration of HCV-specific CD8 T cells by PD-1 blockade is defined by PD-1 expression and compartmentalization // Gastroenterology. – 2008. – Vol. 134. – P. 1927–1937.
12. Protzer U. Virology of hepatitis B viruses. Monothematic conference: Immune Mediated Liver Injury. – Hamburg, Germany, December 4–6, 2008.
13. Rehermann B., Nascimbeni M. Immunology of hepatitis B and hepatitis C virus infection // Nat. Rev. Immunol. – 2005. – Vol. 5. – P. 215–229.
14. Saito T. et al. Regulation of innate immunity against hepatitis C virus infection // Hepatol. Res. – 2008. – Vol. 38. – P. 115–122.
15. Urbani S. et al. Outcome of acute hepatitis C is related to virus-specific CD4 function and maturation of antiviral memory CD8 responses // Hepatology. – 2006. – Vol. 44. – P. 126–139.
16. Wieland S.F. et al. Intrahepatic induction of alpha/beta interferon eliminates viral RNA-containing capsids in hepatitis B virus transgenic mice // J. Virol. – 2005. – Vol. 79. – P. 9369–9380.

Абстракт  |  PDF  |  Перейти к содержанию номера   |   След. статья номера »


Источник: http://www.gastro-j.ru/article/126-immunnaya-sistema-i-povrezhdeniya-pecheni-pri-hronicheskih-gepatitah-v-i-s/show/full/
Реферат контроль определения маркера гепатита реферат
Реферат контроль определения маркера гепатита реферат