Лечат ли бесплатно гепатит b

Лечат ли бесплатно гепатит b

Конституция Российской Федерации строго и четко устанавливает нам право на бесплатное медицинское обслуживание.
В частности, ст.41 Конституции РФ гласит:
"1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
2. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.
3. Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом."

Но в реальной жизни государство заставляет нас играть совсем по другим правилам. И эти правила надо просто знать и пользоваться ими в своих личных интересах.

"Ваше здоровье не нужно никому, кроме Вас!"

Оценка  возможной стоимости противовирусной терапиии и информация о ценах на необходимые препараты приведены в статье "О стоимости лечения и о ценах на препараты". Здесь разговор пойдет о поиске возможности получить бесплатное лечение, включая консультации лечащих врачей, стоимость препаратов и стоимость обследования.

Кроме того полезно почитать следующие материалы, в основном справочного характера:


Варианты бесплатного или льготного лечения вирусных гепатитов

Исходя из опыта существования виртуального сообщества людей, больных вирусными гепатитами, можно говорить о трех основных путях получения бесплатного лечения:

  • Бесплатное лечение за счет средств, выделяемых из бюджетов разного уровня непосредственно на лечение вирусных гепатитов. Основной путь для простых смертных граждан.
  • Бесплатное лечение вирусных гепатитов (получение бесплатных противовирусных препаратов) в рамках «государственной социальной помощи, оказываемой в виде предоставления гражданам набора социальных услуг» (гл.2 знаменитого закона РФ №122 от 22.8.2004г о монетизации льгот) для отдельных групп населения.
  • Участие в клинических испытаниях (КИ) новейших противовирусных препаратов, проводимых различными фармакологическими компаниями.

Это три основных и наиболее вероятных пути получения реально бесплатного лечения в России в настоящее время. Есть еще и другие возможности, но они носят уже достаточно частный характер и большинству гепатитчиков недоступны.

К таковым можно отнести:

  • Лечение в рамках  дополнительного медицинского страхования (ДМС). Существуют программы дополнительного медицинского страхования (доступные для весьма узкого круга лиц), которые предусматривают компенсацию затрат на лечение вирусных гепатитов за счет страховой компаний.
  • Лечение отдельных категорий населения в отдельных регионах производится бесплатно или на льготных условиях на основе местного законодательства или каких-то местных ведомственных распоряжений. Где-то лечат медиков, как группу риска, где-то есть региональные льготы, где-то существуют какие-то льготы на основе закона "О гарантиях прав коренных малочисленных народов Российской Федерации" и т.д.
  • Лечение отдельных категорий наших граждан государство по каким-то причинам решило таки обеспечить безвозмездно и, забыв про то, что уже написано в Конституции, выпустило еще целый ряд различных юридических актов, в которых повторно продекларировано бесплатное лечение вирусных гепатитов.
    К примеру, людям с ВИЧ инфекцией кроме Конституции бесплатная противовирусная терапия (ПВТ) "гарантирована" и законом "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" от 30 марта 1995 г. N 38. Но МинЗдрав запускает широко разрекламированную программу «Здоровье», где разными приказами еще раз «гарантирует» бесплатное лечение вирусных гепатитов у ВИЧ-инфицированных.


Надо отметить, что хотя эти частные пути получения бесплатного лечения существуют, но гарантий получения бесплатного лечения, как вы понимаете, нет ни у кого. В этой сфере (в сфере назначения и получения дорогостоящего лечения) царит полная неразбериха, а, как следствие, произвол и беззаконие, творимые разными медицинскими чиновниками и бюрократами.

Потому важно знать свои права, знать какими документами они нам гарантированы и на полном юридическом обосновании требовать от чиновников соблюдения наших прав на бесплатное лечение. Тем более, что стоимость лечения с лихвой оправдает ваши «трудозатраты» на эти усилия.

Более подробно об основных возможностях.

Бесплатное лечение вирусного гепатита в рамках обязательного медицинского страхования

Да, именно так. И Конституция РФ и Закон об обязательном медицинском страховании предоставляют гражданам России бесплатное лечение вирусных гепатитов. Почему же мы платим за него? Весь вопрос в юридических тонкостях подзаконных актов, выпускаемых медицинскими бюрократами. МинЗдрав России, региональные здравоохранительные ведомства не определяют четкого порядка назначения лечения людям с тем или иным заболеванием. И, соответственно, не несут никакой ответственности за неназначение лечения пациентам, нуждающимся в нем.

В нашей системе медицинского обслуживания не существуют протоколы лечения заболеваний, регламентирующие действия эскулапов, даже хотя бы в самых широких диапазонах.

Вот и получается, что врач, после выявления у вас вирусного гепатита, может назначить вам детальное обследование и какое-то самое современное лечение новейшими препаратами, а может похлопать по плечу и спокойно (и безнаказанно!) отправить вас домой, "привыкать к земле" - готовиться к похоронам, оформлять наследство... И это при наличии современных методов лечения, позволяющих с почти 100%-ной вероятностью избавиться от заболевания навсегда.

В последние годы, во многом благодаря активной позиции пациентов, у нас начинает складываться определенный порядок получения (назначения) противовирусной терапии (ПВТ) вирусных гепатитов. Этакие неформальные, незафиксированные ни в одном приказе или постановлении МинЗдрава, требования к назначению терапии. Обусловленные скорее не целесообразностью проведения терапии, а невозможностью дальше откладывать лечение.

Этот порядок имеет некоторые несущественные различия в разных регионах страны, но в целом он достаточно унифицирован. Главное, что он, хоть и не гласно, но кое-где существует. В некоторых местах о нем даже и не говорят. Врачи в поликлинике будут вас уверять, что болезнь не лечится, что нет средств на ее лечение, утверждать, что лечение дорого вам обойдется, якобы не зная, что на его лечение выделяются средства из различных бюджетов. Тем не менее…

В каждом регионе МинЗдравом определен один или несколько базовых гепатологических центров. Как правило, они сформированы на базе региональной инфекционной больницы или центра по лечению СПИД и инфекционных заболеваний. Этим региональным гепатологическим центрам выделяются финансовые средства и лекарственные препараты, необходимые для ПВТ. Эти-то центры, по существу, формируют или определяют необходимость, очередность, приоритетность и т.п. при назначении ПВТ людям больным вирусными гепатитами. Они определяют потребности, они формируют заявки на необходимые ресурсы, они планируют их расходование.

Они проводят ПВТ, т.е. определяют схему лечения пациентов (конкретные препараты, дозы препаратов, длительность лечения и т.д.) и контролируют пациентов во время лечения.

В большинстве случаев для назначения ПВТ, кроме постановки диагноза (чего в общем-то было бы разумным предполагать за достаточное условие) требуется иметь или "продвинутый" фиброз печени (стадия 2 и выше по шкале METAVIR) или какое-то уже имеющееся осложнение, вызванное внепечёночным проявлением вируса. Можно дискутировать о гуманности такого подхода, о расширении эпидемиологической угрозы и т.д., но существующий порядок - это данность, с которой мы вынуждены считаться в настоящее время.

В отдельных регионах все обстоит гораздо хуже. Бесплатную ПВТ назначают только в случае коинфекции ВИЧ + вирус гепатита (В или С). При наличии только вируса гепатита - отказывают в бесплатном лечении.

Понятно, что на нас всячески экономят, заявки урезают, реальную численность больных скрывают и т.п. Но возможность существует и она вполне реальна. Как ее реализовать? Очень просто. Во всяком случае, попытаться ее реализовать - весьма просто.

Идете в свою районную поликлинику к своему инфекционисту. Проходите начальное обследование, получаете первичный диагноз и требуете направление в региональный гепатологический центр на углубленное обследование и решение вопроса о проведении противовирусного лечения. Ваш инфекционист обязан знать, кто (какая клиника, какой медицинский центр) в вашем регионе централизованно занимается лечением вирусных гепатитов и обязан вас туда направить. Именно письменное направление на специалтьном бланке, а не рекомендацию, не запись в медицинской карте. В случае отказа - можно запросить это направление письменным заявлением на имя главврача медучреждения.

С этим направлением и результатами предварительного обследования идете в этот региональный центр (к примеру, в Москве это, в первую очередь, гепатоцентр при 1-й клинической инфекционной больнице на Волоколамском шоссе). Там вам, при необходимости, проведут дополнительное медицинское обследование (какие-то уточняющие анализы крови, биопсию или эластографию печени, оценят возможные внепеченочные проявления вируса гепатита С и т.д.).

Алреса и телефоны основных региональных гепатологических центров, клиник, инфекционных больниц приведены разделе "Клиники" на нашем сайте.

После уточнения вашей гепатитной проблемы и выявления положения дел с возможными сопутствующими заболеваниями консилиум врачей (как правило) вынесет вам окончательный «приговор» по вопросу необходимости и срочности вашей ПВТ. Возможно даже с уточнением схемы лечения. И в этом случае, речь, безусловно, идет о лечении в рамках ОМС. Т.е. – о бесплатном лечении.

Важно! Каждый раз при назначении того или иного обследования, того или иного анализа, интересуйтесь у врача – покрывается ли эта процедура обязательным медицинским страхованием (ОМС)? Если нет, то почему не покрывается и где можно уточнить этот вопрос. Зачастую врачи скрывают возможность бесплатного получения различных медицинских услуг, ссылаясь на волокиту, на необходимость сбора разных справок, написание каких-то заявлений, на трудности с финансированием, на какие-то закрытые запреты и прочее, и прочее.

Но деньги-то тратятся ваши и вам решать, боитесь ли вы волокиты и волнуют ли вас их внутренние запреты. Почему и не написать пару заявлений, если вы на это сэкономите несколько тысяч рублей, получив направление на бесплатный анализ или какое-то инструментальное обследование?

Как правило, все необходимые аппаратно- инструментальные обследования, анализы крови и т.п., проводимые врачом для уточнения диагноза и выяснения всей картины заболевания - покрываются из фонда ОМС. Лекарь может вам порекомендовать что-то НЕстандартное или НАДстандартное - тогда вы уже сами, соизмеряя свои финансовые возможности, согласиться на такое обследование или отказаться от него.

Наконец, при необходимости, всегда можно проконтролировать слова лекаря простым звонком в свой региональный фонд ОМС. Там целые отделы существуют по «защите» наших с вами интересов.

Небольшое примечание. Кроме региональных гепатологических центров (клиник) существуют еще и федеральные медицинские центры, занимающиеся вопросами лечения вирусных гепатитов. Они расположены в крупнейших городах страны (в Москве, Питере…) и также принимают на обследование и лечение граждан из любого уголка страны. Это не гарантирует вам бесплатных препаратов на лечение. Но зато бесплатная медицинская помощь со стороны высококвалифицированных специалистов будет обеспечена. А это, в условиях почти полной безграмотности (к сожалению, это так!) практикующих инфекционистов в наших поликлиниках, многого стоит.

Бесплатные противовирусные препараты в рамках социальной помощи отдельным группам населения

Данная возможность, судя по опыту нашего сайта, реальна для достаточно широкой группы гепатитчиков. Законом о монетизации льгот определяются следующие социальные категории граждан, как нуждающиеся в государственной поддержке:

  1.  инвалиды войны;
  2. участники Великой Отечественной войны;
  3. ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона "О ветеранах"
  4. военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
  5. лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
  6. лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
  7. члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
  8. инвалиды;
  9. дети-инвалиды.

Этим же законом для них предусмотрен набор социальных услуг:

  1. дополнительная бесплатная медицинская помощь, в том числе предусматривающая обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера), предоставление при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемые в соответствии с законодательством об обязательном социальном страховании;
  2. бесплатный проезд на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно.

Перечень лекарственных средств, а также перечень санаторно-курортных учреждений, в которые предоставляются путевки, утверждается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития.

Так вот необходимые для существующего в настоящее время стандарта ПВТ препараты (интерфероны, пегинтерфероны, рибавирин) включены в этот перечень этим самым федеральным органом.
Надо только попасть в указанные выше социальные категории граждан.

Наиболее реальная категория для больных вирусными гепатитами – инвалидность.

Важно знать. Противовирусные препараты будут доступны независимо от того, по каким заболеваниям, по каким критериям вам назначалась инвалидность. И это – справедливо, инвалидность предполагает, что человек имеет ограниченные возможности и ему требуется помощь различного характера. В том числе и в плане финансовых затрат на поддержание его здоровья.

Как получить статус инвалида – отдельный разговор. Главное помнить, что инвалид – это социальный статус, позволяющий вам жить и пользоваться всеми благами цивилизованного общества наравне со здоровыми людьми. Это не ущерб имиджу или непосредственно личности человека, это исправление несправедливости, уравнивание в правах на доступ ко многим благам цивилизации, в том числе к лечению своих заболеваний.

Получив статус инвалида и оформив все необходимые бумаги в собесе и в пенсионном фонде, направляетесь в родную поликлинику и обращаетесь к инфекционисту за назначением ПВТ с использованием необходимых противовирусных препаратов по программе дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО). Возможно, что инфекционист не возьмет на себя такую ответственность и прогонит вас по большому кругу согласования, вплоть до уже упоминавшихся региональных гепатоцентров. Это уже не страшно. Вопрос назначения бесплатного лечения - вопрос времени и вашего усердия.

Важно! Не вздумайте при оформлении своей инвалидности в пенсионном фонде либо в собесе отказаться от дополнительного лекарственного обеспечения, что иногда предлагают сделать некоторым инвалидам за небольшую денежную компенсацию. Выиграете копейки, а лишитесь возможности получения бесплатных противовирусных препаратов на сотни тысяч рублей.

Маленькая справка. Механизм реализации программы выглядит следующим образом: государственные структуры составляют список лекарств, жизненно необходимых для социально незащищенных слоев населения (ветеранов, инвалидов и пр.). Эти "льготники" могут по рецепту врача бесплатно получить в аптеках лекарства из данного списка.

 Государство в лице Федерального фонда обязательного медицинского страхования, со своей стороны, выбирает на конкурсной основе поставщиков "бесплатных" лекарств и в конце года компенсирует им затраты на эти поставки.

Граждане, не желающие участвовать в программе, отказавшиеся от получения набора социальных услуг, могут получить взамен наличные деньги и покупать лекарства сами.

Так называемая ежемесячная денежная выплата (ЕДВ) инвалидам в 2014 году составит:

  • Инвалиды I группы – 2 832,41 рублей;
  • Инвалиды II группы – 2 123,92 рублей;
  • Инвалиды III группы – 1 700,23 рублей;
  • Дети-инвалиды – 2 022,78 рублей;
  • Инвалиды ВОВ – 3 834,65 рублей;
  • Инвалиды ЧАЭС – 2 022,78 рублей + ЕДВ за группу инвалидности;

Третий путь получения бесплатного лечения – участие в КИ новейших препаратов

Этот путь требует достаточной настойчивости в достижении поставленной цели – получении бесплатного лечения.

Как найти клинику, где проводятся подобные КИ и как туда попасть? Существуют два интернет - источника информации о планируемых и проводимых клинических исследованиях в мире, в том числе в России.

Первый – сайт на английском языке: http://clinicaltrials.gov/

На этом сайте есть возможность поиска интересующего вас конкретного клинического исследования по различным критериям. К примеру, вот такие результаты получите запросив все открытые клинические исследования по гепатиту С, проводимые в России:
http://clinicaltrials.gov/ct2/results?term=Russian+Federation+hepatitis+c&recr=Open

Перейдя к описанию конкретного исследования, можно найти в каких медицинских центрах-клиниках оно проводится, идет ли там набор пациентов, контактные данные на лиц, ответственных за проведение КИ в данном центре и прочую полезную информацию. Далее все зависит от вашей разумной инициативности и упёртости.
Пишите, звоните, стучитесь в двери и окна… и вам откроют!
Второй источник – российский. В нашей стране действует Приказ Минздравсоцразвития России №752н от 26 августа 2010 г., «Об утверждении порядка опубликования и размещения на официальном сайте Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в сети «Интернет» перечня медицинских организаций, имеющих право проводить клинические исследования лекарственных препаратов для медицинского применения». В соответствии с которым на сайте МинЗдрава России http://www.grls.rosminzdrav.ru/CIPermitionReg.aspx  должен публиковаться перечень организаций, которым разрешено проведение КИ соответствующих препаратов в России.

Доступ к подсистеме осуществляется из раздела «Главная» подраздел «Реестр разрешённых клинических исследований [РКИ]».

Ищите клинику, где планируются или уже проводятся КИ того или иного препарата, выясняйте кто осуществляет набор добровольцев на участие в КИ и пробивайтесь в участники! Тут нет каких-то правил и инструкций – поможет только ваша целеустремленность и настойчивость.

Безусловно, для попадания в состав участников КИ необходимо соответствовать требованиям, предъявляемым к участникам тех или иных КИ противовирусных препаратов, сформулированных в программах этих КИ (что можно узнать на вышеуказанных сайтах). В частности, там могут быть ограничения по генотипу вируса, по генотипу человека, по сопутствующим заболеваниям, по полу и возрасту и т.п.

Горячая линия для пациентов - участников клинических исследований

С 29 апреля 2010 года в российской Ассоциации организаций по клиническим исследованиям (АОКИ) работает «горячая линия» для пациентов-участников клинических исследований по вопросам их прав и обязанностей. Прием и обслуживание вызовов осуществляет оператор, обладающий специальными знаниями в области прав и обязанностей участников клинических исследований.

Телефон «горячей линии» - 8 (916) 990 03 85. Режим работы – с понедельника по пятницу с 9.00 до 18.00 (по московскому времени).

Обращаем Ваше внимание на то, что Ассоциация не дает консультаций, касающихся участия здоровых добровольцев в клинических исследованиях.

Ассоциация разработала детальную инструкцию по поиску клинических исследований в вашем регионе.

Как же добиться осуществления своих прав?

Вероятных путей реализации своего права на бесплатное лечение, как видимо достаточно много. Но так уж сложилось в нашем государстве, что для их реализации нужно прикладывать значительные усилия. И совсем не факт, что результат будет успешным.

Перечень вариантов возможных действий достаточно обширен. Если вам не удалось получить бесплатную терапию стандартным путем (инфекционист в поликлинике – региональный гепатоцентр), то надо собирать все свои результаты обследования, обкладываться законами, приказами и прочими подзаконными актами и начинать реальную борьбу за свои права: стучаться в двери надзорных органов по здравоохранению, в региональные министерства-департаменты здравоохранения и на горячие линии по вопросам здравоохранения и медицинского обслуживания, в местное отделение фонда ОМС, к местным, региональным и федеральным депутатам, в МинЗдрав России, в федеральные органы надзора, в прокуратуру и так далее вплоть до Администрации Президента РФ (разве не он у нас Гарант нашей Конституции, Гарант соблюдения всех наших гражданских прав?).

Только тот, кто начинает реально бороться за свои права может рассчитывать на их реализацию. На нашем сайте есть масса примеров, как люди добивались бесплатного лечения именно своей активной жизненной позицией.

Возможности по компенсации финансовых затрат на лечение

Если же вам так и не удастся реализовать свое право на бесплатное лечение, то попытайтесь каким-то образом компенсировать понесенные финансовые затраты.

В некоторой степени это позволит сделать возврат части уплаченных налогов. Законодательством РФ предусмотрен так называемый социальный налоговый вычет. В частности, одна из его разновидностей - налоговый вычет на лечение, который позволяет вернуть до 15600 рублей из уплаченных налогов за год на одного человека. Учитываем, что налоговый вычет на лечение можно оформлять в течение двух-трех календарных лет и, кроме того, он может оформляться не только на больного, проходившего дорогостоящее лечение, но и на его близких родственников.

Для малоимущих людей, существует еще возможность получения через собес раз в полгода материальной помощи на основе закона РФ №178 от 17.07.1999г."О государственной социальной помощи". Сумма премии обычно небольшая от 500 до 3000 рублей. В некоторых регионах однако выплачивали и большие суммы, в размере 20-30 тысяч рублей. Все зависит от чиновников в собесе и от того, насколько вы их убедите в реальности ваших проблем. Ну и получать эту помощь, в принципе, можно каждые полгода.

Как получить эту материальную помощь? Заявления от претендентов принимаются в собесе по месту жительства, обязательно нужно пояснить бедственность своего положения. Критерии отбора кандидатур, нуждающихся в материальной помощи, в каждом регионе - свои. Как правило, рассматривают заявления от семей, где среднедушевой доход остается ниже прожиточного минимума. Решение о предоставлении поддержки принимается коллегиально на заседаниях комиссий в течение нескольких недель. При положительном решении наличными деньги не выдаются: чтобы их получить, нужно открыть счет в банке и дождаться перевода.

Еще один вариант частичной компенсации расходов - получение одноразовой материальной помощи по месту работы на собственное лечение или на лечение детей. Для этого нужно обращаться с заявлением к администрации или в профсоюзные органы, если таковые имеются. Единых правил и регламентов тут нет. Все зависит от людей в вашей администрации, от ваших профсоюзных чиновников.

Финансовую материальную помощь или помощь бесплатными препаратами (иногда препаратами по льготным ценам) можно получить в некоторых социальных фондах. Так, в свое время, практически каждый больной гепатитом С мог обратиться в Детский фонд и бесплатно получить для лечения препарат рибамидил (рибавирин отечественного производства) на полный курс ПВТ.

В заключение хочу обратиться ко всем уже прошедшим через все это людям. Если у вас есть какие-то уточнения по вышеизложенным вопросам, есть какой-то свой эффективный опыт получения бесплатной терапии или хотя бы по частичной компенсации своих затрат на лечение – поделитесь им со своими «коллегами» по борьбе с вирусными гепатитами!

Рекомендуем прочитать по данной теме


 



 


Источник: http://www.hcv.ru/stoimost/
Лечат ли бесплатно гепатит b

Комаров Ю.М. "О значительных и грубых ошибках при использовании показателей здоровья и здравоохранения"

О значительных и грубых ошибках при использовании показателей здоровья и здравоохранения

Комаров Ю.М., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный  деятель науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей России, вице-президент РМА

В последние годы значительно возросли случаи не вполне грамотного применения и анализа обозначенных показателей со стороны представителей государственной власти всех уровней, отраслевого министерства и даже соискателей ученых степеней, что приводит к искаженным результатам и ошибочным выводам, предложениям и решениям. Особенно поражают авторы многих описательных статей и диссертаций, которые слабо владеют методологией научного исследования в сфере общественного здоровья и здравоохранения и методологией научного анализа медико-статистических данных. К сожалению, они не всегда понимают, как формируются эти показатели и какие сложные глубинные процессы они  могут не совсем точно, а иногда и в искаженном виде, отображать. Иначе говоря, нужно четко знать, какие проблемы скрываются за «лицом» каждого из целого ряда статистических показателей. Это крайне необходимо, ибо без знания механизмов расчета этих показателей, их устойчивости, достоверности, репрезентативности и погрешности сделать правильные и обоснованные выводы практически невозможно. Как известно, это все зависит от правильно организованной выборки при не сплошном наблюдении (бесповторный отбор, многоступенчатая выборка и т.д.) и числа наблюдений, которое определяется либо путем применения классических методов эдинбургской школы статистиков (на пробном материале проводится расчет основных параметров вариационного ряда и затем определяется необходимое число наблюдений для получения достоверных и устойчивых данных), либо при использовании фишеровского вероятностного подхода, характерного для определения малых выборок.

Многое познается только в сравнении, т.е. либо во времени или в динамике, либо в пространстве при сопоставлении с другими схожими предметами, событиями, явлениями или объектами. Для достоверной оценки происходящих явлений и событий при сравнительном анализе, в первую очередь показателей, рассчитываемых на численность населения, нельзя применять в чистом виде грубые показатели, выводимые Росстатом, а следует использовать методы стандартизации показателей (прямой, косвенный или обратный), а за стандарт при этом как правило берется возрастно-половая структура вышестоящего региона, т.е. сравниваемые данные приводятся как бы к единому знаменателю. Только при таких условиях можно делать правильные выводы, где и когда было лучше или хуже, не ориентируясь на не стандартизованные показатели, которые легко могут дать искаженную картину. При определении связей между показателями, отражающими какие-то предметы, события или явления, необходимо использовать адекватные поставленным задачам методы, позволяющие вывести причинно-следственные связи и отношения с расчетом соответствующих коэффициентов и их ошибки и только по величине этих коэффициентов с определенной вероятностью можно судить о наличии (сильной- слабой, прямой- обратной) связи или о ее отсутствии.

Теперь, видимо, необходимо вкратце показать наиболее часто встречаемые ошибки при использовании, анализе и интерпретации статистических показателей, в сделанных выводах и принимаемых решениях на отдельных примерах.

Заболеваемость населения.

Официальная статистика оперирует данными о первичной заболеваемости, означающей совокупность новых, нигде до этого не зарегистрированных случаев заболеваний при обращении населения за медицинской помощью, т.е по регистрации впервые в жизни установленного диагноза в данном году и общей заболеваемости по обращаемости (распространенность, болезненность), при  которой учитываются все случаи заболеваний, которые установлены как впервые в жизни, так и при повторном обращении по поводу данного заболевания, в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра-МКБ-10. Различают амбулаторную заболеваемость по обращаемости, госпитализированную заболеваемость, которая включает в себя все  случаи заболеваний, впервые в данном году зарегистрированные при госпитализации и не регистрированные при амбулаторном обращении, заболеваемость, выявленную при профилактических осмотрах и обследованиях, накопленную заболеваемость, т.е. все случаи заболеваний, зарегистрированные на протяжении ряда лет при обращении за медицинской помощь. Хронические заболевания подлежат регистрации один раз в году.  Данные из статистической карты выбывшего из стационара правильнее называть не госпитализированной заболеваемостью, а составом госпитализированных больных. Заболеваемость по данным медицинских осмотров подразделяется по видам медицинских осмотров: предварительные, входные, периодические, целевые и комплексные. Иногда путают понятия обращения и посещения, но обращение по конкретному случаю заболевания может регистрироваться только раз в году, а посещения- при каждой явке за медицинской помощью, т.е. на один случай обращения может быть сколько угодно посещений. В 2010 г. было зарегистрировано 226.2 млн. случаев заболеваний, в т.ч. 11.4 млн. случаев с впервые установленным диагнозом. С 2000 г. по 2010 г. общее число зарегистрированных заболеваний возросло на 18.2%, в т.ч. с впервые установленным диагнозом- на 4.8%. Затем число случаев заболеваний делится на численность населения и умножается на 1000, что дает показатель заболеваемости. Однако численность населения может быть разной- на начало года, на конец года, постоянное (стационарное) население, которое постоянно проживает на данной территории, включая временно отсутствующих, наличное население, которое в дополнение включает временно проживающих, среднегодовая численность населения (средняя арифметическая, средняя геометрическая, средняя гармоническая, средняя хронологическая),  может быть экономически активное и экономически неактивное население. Кроме естественного движения населения необходимо учитывать и его механическое движение, т.е. миграцию, которая может быть внешней или внутренней, безвозвратной, временной, сезонной и маятниковой.  Во-первых, при перемещении людей возникают нарушения в различных процессах, происходящих в организме, которые приходят в норму спустя некоторое время (т.е. мигранты  какой-то период представляют собой группу риска), во-вторых,  неизвестно, какой генетический груз и какие особенности местной краевой патологии они с собой привносят, что требует проведения среди них специальных исследований, в третьих, большие скопления мигрирующих людей (например, при маятниковой миграции) способствуют быстрому распространению инфекций, передаваемых воздушно-капельным путем. Все это, естественно, нужно учитывать при анализе  и сравнении любых показателей, рассчитываемых на численность населения.

Как первичная, так и общая заболеваемость регистрируется по материалам обращаемости за медицинской помощью. А это означает, что показатели регистрируемой заболеваемости отражают не столько здоровье или не здоровье граждан, т.е. не дает истинной картины заболеваемости, сколько возможности медицинских учреждений (их доступность и специализация) по выявлению заболеваний при обращениях за медицинской помощью, т.е. в т.ч. характеризует организацию статистического учета,  обеспеченность врачами и их квалификацию и в целом доступность различных видов медицинской помощи. Так, если в районе нет, скажем, окулиста, то и глазная заболеваемость будет на минимальном уровне. Как известно, медицинская помощь становится все менее доступной в силу узаконенной теперь платности  и закрытия значительного числа медицинских учреждений, что приведет к снижению зарегистрированной заболеваемости и позволит готовить победные рапорты. Так,  платность медицинской помощи (так называемые платные медицинские услуги)  вопреки Конституции РФ разрешена Федеральными законами №83 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием (???) правового положения государственных (муниципальных) учреждений, №326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ», №323 «Об основах охраны здоровья (?) граждан в РФ», в котором (подумать только!) зафиксированы права граждан на получение платных медицинских услуг, а также подготовленным проектом постановления Правительства РФ «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам» (вместо действующего пока постановления Правительства РФ №27 от 13.01. 1996 г.). В результате по данным  MAR Consulting 80% жителей больших городов перестали обращаться за медицинской помощью и стали лечиться самостоятельно из непонятной для западного обывателя “домашней аптечки». Нужно заметить, что платная медицинская помощь пациентов в принципе бы устроила, но у них нет на это денег, а системы возмещения таких затрат, в т.ч. за счет ОМС, также нет. Граждане должны знать, как говорится «в лицо», авторов принятых обозначенных выше актов, в первую очередь, работников отраслевого министерства, поскольку вскоре реально значительно ухудшится здоровье населения на фоне снижения уровня регистрируемой заболеваемости. Кроме того, с 1995 г. (далеко не лучший год в истории отечественного здравоохранения) число больничных учреждений сократилось в 2 раза, закрыты 32 ЦРБ, 103 районные больницы, более 4000 сельских участковых больниц (осталось всего 400), 8000  фельдшерско-акушерских пунктов- ФАПов, сокращены 5339 амбулаторно-поликлинических учреждений, 136 самостоятельных стоматологических поликлиник, 1000 санаторно-курортных учреждений, 600 диспансеров, 232 станции (отделения) скорой медицинской помощи и т.д. Ломать- не строить, разрушать- не создавать. В результате даже до ФАПа нужно в Центральной России добираться за 40 км, и медицинская помощь становится практически недоступной, особенно для граждан, проживающих в малых городах, поселках и сельской местности. Там же катастрофически не хватает врачей, что характерно и для всего первичного звена при переизбытке их в крупных городах (кроме отдельных специальностей) и во вторичном и третичном здравоохранении. Муниципальное здравоохранение почти полностью разрушено, укрупнение медицинских учреждений в сельской местности с учетом состояния наших дорог и транспортных сообщений делает медицинскую помощь малодоступной для граждан, которые если и попадают в такие учреждения, то со значительным запаздыванием, что влияет на результаты лечения.  Нельзя забывать о том, что в городах с числом жителей 500 тыс. и более (таких городов у нас 37)  вполне возможно  с учетом транспортной доступности организовать этапность медицинской помощи и укрупнять медицинские учреждения. Но в этих городах проживает меньше трети всего населения страны и 42% городских жителей обитают в малых и средних городах. По данным Минздравсоцразвития дефицит практикующих врачей сейчас составляет 152.8 тыс. (при том, что значительное число выпускников вообще уходит из профессии), а среднего медперсонала-800 тыс. В амбулаторном звене не хватает 187.5 тыс. врачей при  их переизбытке в стационарной помощи на 34.7 тыс. На селе, где проживает 27% населения, работают только 7.4% врачей.  Без какой-либо поддержки село в России деградирует и вымирает. Последние данные об этом пришли с Алтая, где за последние 8 лет число населенных пунктов, где фактически никто не проживает, возросло на 56.3%. Можно себе представить  огромный объем нерегистрируемой заболеваемости в сельской местности, и вскоре наши селяне станут по прилизанным и чрезмерно оптимистическим отчетам министерства, в составлении которых  поднаторела новый министр здравоохранения, самыми здоровыми людьми в мире. Все изложенное делает медицинскую помощь малодоступной, отражается на снижении заболеваемости по обращаемости (как хорошо!), что ставится в заслугу работе министерства, и ведет к значительному утяжелению патологии. В результате подавляющая доля граждан (свыше 90%) не удовлетворена состоянием медицинской помощи в стране.

Приведенные показатели роста или снижения заболеваемости, например, сердечно-сосудистыми  болезнями, не отражают реальную ситуацию и никоим образом не характеризуют изменения в здоровье граждан. Поэтому публикуемыми данными о заболеваемости пользоваться для оценки состояния здоровья ошибочно и просто безграмотно, хотя оценивать с их использованием доступность (и, соответственно, обращаемость граждан) медицинской помощи вполне возможно, но только при определенных условиях и с большими оговорками.  В связи с изложенным, для действительной оценки уровня заболеваемости (первичной, общей, по причинам, болезненности или распространенности заболеваний, накопленной, исчерпанной) обычно используют исчерпанную или истинную заболеваемость, выводимую путем специальных исследований, когда из выкопированных материалов как минимум 3-х летней обращаемости (из первичной учетной документации) рассчитываются среднегодовые показатели, дополненные результатами выборочных обследований населения. Это позволяет выявить значительное число  острых и хронических заболеваний, по которым за год не было обращений за медицинской помощи и представить действительный уровень заболеваемости, как одной из характеристик состояния здоровья населения. Для проведения подобных исследований, как правило, используется не сплошной сбор необходимых данных, а выборочный, применяется случайная выборка, которая упорядочивается с помощью механического, серийного, типологического, направленного, комбинированного или многоступенчатого отбора. Выборки могут быть независимыми (взаимопроникающие выборки), отобранные из одной и той же генеральной совокупности. Сочетание взаимопроникающего и типологического отбора реализуется в виде метода контрольных групп. Выборочный метод, представляющий собой временной срез, называется моментным наблюдением и позволяет учитывать сезонность и ритмичность изучаемого явления. Однако,  на протяжении последних десятилетий такие исследования не проводились в масштабах страны, министерство их не заказывало за ненадобностью, хотя ранее они всегда приурочивались к переписи населения и давали более или менее объективную картину заболеваемости граждан, что позволяло определить их потребности в различных видах медицинской помощи и, соответственно, планировать развитие территориального здравоохранения. Все это необходимо учитывать при использовании официально регистрируемой заболеваемости, осознавая, что она представляет собой лишь верхушку всего айсберга, размеры которого неопределенны, и не отражает состояние здоровья населения. Тем более нельзя делать из этих данных какие-то  основательные выводы или планировать перспективные мероприятия.

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности- ЗВУТ.

Она также не характеризует здоровье работающих, а определяется возможностями органов социального обеспечения по социальному страхованию трудящихся. Официальный статистический учет заболеваемости с временной утратой трудоспособности не отражает состояние здоровья работающих, особенности их заболеваемости по полу, возрасту, профессии, стажу работы, не упоминая даже об условиях и режиме их труда, бытовых условиях, вредных привычках и т.д.  Однако, используя исходные документы (листки нетрудоспособности) при их алфавитизации, т.е. подборе на одно лицо, можно в какой-то степени определить частоту болевших лиц и кратность потери трудоспособности при одном заболевании за год или за ряд лет. Отсюда определяется число лиц на 100 работающих, не имевших листок нетрудоспособности и число лиц, часто болеющих, у которых было 3 листка нетрудоспособности по одному и тому же или однородному заболеванию или 5- по разным заболеваниям. Кстати, социальное (или медицинское) страхование предполагает не страхование здоровья или потерь в здоровье, а страхование потерь в зарплате в связи с нездоровьем, т.е. при этом страхуется невыплаченная зарплата. Инвалидность, т.е. заболеваемость со стойкой   утратой трудоспособности также характеризует возможности социальных служб. Наконец-то, спустя 5 лет Государственная Дума ратифицировала Конвенцию ООН о правах инвалидов и об обеспечении полного участия людей с ограниченными возможностями здоровья в жизни общества. Хотелось бы надеяться, что данный акт принесет значительное облегчение 30 млн. граждан- инвалидам (их более 13 млн.) и членам их семей. За год впервые признаются инвалидами почти 1 млн. чел.., из них 46.7% в трудоспособном возрасте. Различают инвалидность по группам (три группы), инвалидность вследствие общего заболевания, инвалидность в связи с трудовым увечьем, инвалидность с детства, инвалидность вследствие профессионального заболевания, инвалидность у бывших военнослужащих, инвалидность до начала трудовой деятельности.  Все зависит от установленных критериев, с помощью которых, как по аналогии с водопроводным краном, можно расширять или суживать показания и таким образом влиять на величину ЗВУТ и инвалидности. Не случайно  ЗВУТ рассчитывается по данным больничных листков (листков нетрудоспособности) и при этом в отчетах не учитываются упомянутые ранее характеристики, поскольку органам социальной защиты нужны лишь данные о числе случаев и числе дней для учета производимых затрат. Кроме того, ЗВУТ нередко и не вполне правомерно используют для оценки полных экономических потерь в связи с невыходом на работу по причине болезни, ухода или беременности. Но тут возникает одно немаловажное обстоятельство: люди весьма часто, болея, не берут больничный лист по разным причинам, в т.ч. из-за боязни потерять работу в условиях нынешнего так называемого «капиталистического» способа производства или из-за нежелания уменьшить свои доходы. Поэтому в последнее время стали изучать не только упущенные выгоды (или экономические потери) в связи с невыходом на работу из-за болезни, но и потери в связи невыполнением или несвоевременным выполнением работ. Эти потери обусловлены снижением производительности труда у работников, присутствующих на рабочем месте, но имеющих какое-либо заболевание или недомогание. Этот феномен на Западе получил название «презентизма», что означает потери присутствующих на рабочем месте по медицинским причинам различного характера (зубная и головная боль, менструальные проблемы, повышенное артериальное давление, боли в спине, проблемы с желудочно-кишечным трактом и т.п.). По данным К.Данишевского (2011) из общего числа производственных потерь 65% приходится на скрытые потери (при выходе на работу) и только 35% обусловлены невыходом на работу (ЗВУТ) в связи с болезнями. Отсюда следует, что применение ЗВУТ носит весьма ограниченный характер, главным образом, для целей социального страхования. Между тем, эти показатели сплошь и рядом не очень грамотно используются для оценки здоровья работающих и расчета экономических потерь от их болезней по невыходу на работу и¸ соответственно, по не произведенной продукции.

Показатель фертильности или  общей плодовитости.

Казалось бы, во всех странах понимание этого показателя должно быть однозначным, поскольку он означает число родившихся, приходящихся на 1000 женщин  детородного возраста. Но фишка состоит в том, что на Западе детородный возраст у женщин определяется интервалом 15-44 года, а в России почему-то 15-49 лет. А суть в том, что в возрасте 45-49 лет женщин достаточно много, но рождаемость у них почти нулевая, что значительно занижает показатель фертильности, и это нужно обязательно учитывать при проведении сравнительного анализа. Более точные данные дают показатели повозрастной плодовитости, для чего весь генеративный период женщины условно делится на отдельные возрастные интервалы, из чего следует, что число рождений у женщин 45-49 лет в пятом знаке после запятой. Лучше учитывать более грубый и однозначно понимаемый показатель суммарной рождаемости, который определяет, сколько в среднем детей родила бы одна женщина на протяжении всей ее жизни при сохранении в каждом возрасте существующего уровня рождаемости, т.е., грубо говоря, число детей в среднем приходящихся на 1 женщину. У нас он сейчас по официальным данным составляет 1.6, что не способствует замене поколений, поскольку для простого (не расширенного) воспроизводства он должен быть 2.2. Между тем, по данным демографического журнала Демоскоп коэффициент суммарной рождаемости в 2011 г. составил только 1.42, хотя в начале 1950-х годов он приближался к 3.0. Последним годом, когда этот показатель превысил 2.0, был 1989 г. Из бывших стран СССР хуже показатели отмечены в Беларуси, Латвии, Молдове и Украине. Кроме того, можно рассчитывать показатель суммарной плодовитости (детности), представляющий собой отношении числа детей, рожденных в среднем одной женщиной за весь плодовитый период ее жизни, разделенный на 1000. Грубость этих показателей состоит в том, что они рассчитываются на 1 женщину, независимо от ее возраста, что  дает искаженную картину естественного воспроизводства населения, т.к. их величина зависит от его возрастно-полового состава. Для устранения искаженной картины иногда применяют показатель брачной плодовитости, представляющий собой отношение числа родившихся живыми в год у женщин, состоящих в браке, к среднему числу женщин в возрасте 15-49 лет, состоящих в браке, умноженное на 1000. Можно также рассчитывать повозрастные показатели брачной плодовитости. Нередко определяют и валовый (грубый) показатель воспроизводства (брутто-коэффициент), определяемый исходя из числа девочек, рожденных в среднем одной женщиной за весь период ее плодовитой жизни. Фактически этот показатель характеризует более точно воспроизводство, чем показатель детности. Однако и он не точен, т.к. не учитывает, что часть женщин от 15 до 49 лет умирает и у них вероятность родить меньше детей, чем их сверстниц, благополучно доживших до конца детородного периода. Поэтому валовый показатель дает завышенное представление о размерах воспроизводства. Отсюда возникает потребность в расчете очищенного показателя воспроизводства или показателя чистого воспроизводства (нетто- коэффициента), который учитывает не только уровни рождаемости, но и размеры смертности в данной группе населения, отраженные в таблицах смертности. Если бы у 1000 женщин родилось только 1000 дочерей, то это значило бы, что численность населения  в следующем поколении не изменится и очищенный показатель воспроизводства равнялся бы единице. При таком нетто-коэффициенте (1) брутто- коэффициент будет равен 1.22, а суммарная плодовитость- 2.2 и все это называется простым или стационарным воспроизводством населения. Показатели ниже этого уровня характеризуют суженное воспроизводство, выше- расширенное воспроизводство. Более точные сравнения может дать повозрастная стандартизация или повозрастной анализ  представленных показателей. Иначе говоря, необходимо учитывать число рождений в среднем на одну женщину каждого реального поколения, появившегося на свет в каждом конкретном году. В последние годы, как показывает анализ, возросла рождаемость у женщин «старших» возрастов. Это так называемая «отложенная» рождаемость, когда в молодых возрастах рожают меньше, а затем, как говорится, наверстывают упущенное.  Еще совсем недавно основной вклад в рождаемость у нас в стране вносили женщины в возрасте 20-24 года, однако сейчас у них показатели даже ниже, чем в 1999 г. По классификации ООН различают три типа максимальной плодовитости: ранний, когда максимум плодовитости приходится на 20-24 года (как у нас было ранее), поздний, когда максимум плодовитости отмечается в возрасте 25-29 лет (что мы видим сегодня), и широкий (когда коэффициенты плодовитости в 20-24 года и в 25-29 лет не существенно отличаются, но превосходят плодовитость во всех остальных возрастных группах. Если в целом ряде европейских стран суммарный коэффициент рождаемости ниже, чем в России, что не дает повода для победных докладов, исходящих из отраслевого министерства, то по итоговому числу детей, появившихся до 40-летнего возраста у женщин, Россия от этих стран отстает. Наша проблема заключается в  низкой итоговой рождаемости реальных поколений, и эту проблему за несколько лет решить практически невозможно.

Показатели рождаемости

Эти показатели являются еще более грубыми, чем предыдущие, поскольку рассчитываются на все население, включая мужчин и женщин. Для того, чтобы правильно оценить их в динамике или по территориям необходима стандартизация, т.е. приведение к одной и той же возрастно-половой структуре населения или к конкретному поколению. Кроме того, для анализа рождаемости нужно не выхватывать отдельные показатели, как это нередко делают во властных структурах, а понимать, что они сейчас у нас в большей степени отражают динамику медико-демографических процессов и демографические установки, нежели усилия властных структур. Сейчас соотношение среди родившихся таково, что на 100 девочек рождается 106 мальчиков, т.е. долевое соотношение между ними -51.4% и 48.6%. Многие представители органов государственной власти полагают, что им удалось добиться значительных успехов в повышении рождаемости, о чем с большой гордостью говорится практически в каждом официальном докладе. Чтобы развеять этот миф, передаваемый из уст в уста и переходящий из одного документа в другой, придется сделать небольшой экскурс по данной проблеме. Да, действительно, число рождений по сравнению с 2000 г. возросло на 45% и превысило 1.7 млн. чел., но это никак с материнским капиталом, а, значит, с действиями властей не связано и целиком и полностью обусловлено сложившимися демографическими процессами. Средний возраст рожающей женщины за последние годы вырос во всем мире (в Австралии, Германии, Дании, Испании, Италии, Франции- 30 лет и более, в Великобритании- 29.2 года), а в России он составил 26.8 лет, что обусловлено множеством общемировых тенденций (желание завершить образование, стремление быть экономически независимыми от мужчин и т.д.). Соответственно вырос и средний возраст женщин, вступающих в первый брак, который в Германии и США слегка превысил 30 лет (у нас-26 лет).  Из изложенного ясно, что в последние годы рожает многочисленное поколение 1980-х годов, когда ежегодно рождалось в среднем 2.3 млн. детей, что явилось отзвуком послевоенной компенсаторной волны рождаемости и в некоторой степени было простимулировано ускорением продвижения в очереди на получение бесплатной квартиры. Получается, что 2.3 млн. детей, перейдя в детородный возраст, дали 1.7-1.8 млн. рождений. В последующие 1990-ые годы рождалось в среднем всего 1.3 млн. детей, которые вскоре перейдут в детородный возраст и, начиная с 2017-2018 гг., приведут к обвалу рождаемости, о чем мы неоднократно писали. Иначе говоря, все те, кто вскоре станут матерями, уже родились, что позволяет прогнозировать число рождений на уровне всего 700-800 тыс. в год. И никакими срочными усилиями, принудительными и стимулирующими мерами нельзя будет заставить женщин иметь больше детей (поскольку для этого нужна длительная целенаправленная политика), разве что только из маргинальных семей. Именно эти семьи в большей части являются получателями материнского капитала, именно в этих семьях регистрируется наибольшее число отказов от детей, именно в этих семьях в связи с алкоголизацией родителей рождаются дети с дефектами, именно из этих семей в основном формируется детская беспризорность и девиантное поведение. Дети из этих семей требуют повышенных усилий и значительных затрат со стороны органов социального обеспечения, опеки, здравоохранения, борьбы с правонарушениями. Минздравсоцразвития, к сожалению, не дифференцирует изменения в числе рождений в зависимости от благополучия семей, а намеренно приводит эти данные в весьма обобщенном виде. Наибольшее число многодетных семей отмечается в Ингушетии, Чечне, Дагестане, Кабардино-Балкарии, Карачаево-Черкессии, Северной Осетии, Калмыкии и в других национальных образованиях, а наименьшее- в Москве и С-Петербурге, Московской, Ивановской, Ярославской, Тульской, Пензенской и ряде других областей Центральной и Северо-Западной России. Центр страны практически вымирает, вымирают и многие территории за Уралом, но никому до этого нет дела, поскольку дифференцированный демографический подход к разным территориям не предусмотрен. В последние годы на 30% возросло число неполных семей, что обязательно скажется на воспитании детей и условиях их жизни. Многодетные семьи имеют самый высокий уровень бедности и душевой доход в них составляет лишь 44.2% от прожиточного минимум. В рамках борьбы с бедностью министерство подготовило законопроект о государственной поддержке людей, имеющих доход ниже прожиточного минимума, на который прожить невозможно. Однако, на проблеме бедности это не может никак отразиться в реальности, даже если деньги дойдут полностью до адресата. Дело в том, что ниже прожиточного минимума большей частью находятся «маргиналы» или неработающие семьи, у которых дополнительные средства не повлияют на их благосостояние. Более разумной была бы первоочередная поддержка семей работающих или временно не работающих, балансирующих на грани нищеты с тем, чтобы они не опустились ниже.

      Откуда взялось многочисленное поколение 1980-х годов? Оно появилось из  начала 1950-х годов, когда ежегодно рождалось 2-7-2.8 млн. детей. Правда, в связи с ослаблением организма матерей (война, разруха, голод 1947 г.)  выросла доля недоношенных и ослабленных детей, среди которых в то время была высокая младенческая и детская смертность, и которые, перейдя в детородный возраст, сумели воспроизвести несколько меньшее по численности поколение.

     По нашему мнению, сейчас в не меньшей степени должно всех беспокоить не только количество, но и качество рождений, о чем говорилось в ранее опубликованной нашей работе «Демографические мифы и реальность». Не существенно повлияет на число рождений и снижение уровня абортов (сейчас их делается 1 млн. 170 тыс. в год), особенно при первой беременности, что часто ведет к вторичному бесплодию. Не повлияет, поскольку аборты  вытесняются применением контрацептивов в соответствие с национальными медицинскими критериями приемлемости методов контрацепции. Кстати и статистика абортов является далеко не полной и оставляет желать лучшего. В тех странах, где многие годы проводится адекватная демографическая политика (Швеция, Франция, США, Новая Зеландия, Великобритания, Ирландия) суммарный коэффициент рождаемости составляет 2.0 и даже несколько выше, приближаясь к стационарному тиру воспроизводства населения.  Из опыта этих стран ясно, что нужно не разовыми деньгами откупаться от семей, а систематически улучшать уровень жизни семей с детьми и создавать все необходимые условия для работающей матери по присмотру и воспитанию детей. По данным Малыгиной Н.С. (2010) в последние годы стал расти врожденный сифилис у детей, что автор связывает с увеличением рождаемости в маргинальных группах. Получается, что политика выдачи материнских сертификатов, когда власть решила «откупиться» деньгами вместо большой и систематической работы по созданию соответствующих условий, имеет и оборотную сторону медали. До 60% беременных, а в некоторых регионах и больше, страдают железодефицитными анемиями, что отражается на их здоровье и здоровье новорожденных. Употребление алкоголя во время беременности приводит не только к алкогольной фетопатии, но и уменьшению массы тела новорожденного на 350-400 г., а курение в этот период- на 150-200 г., что делает новорожденного менее жизнеспособным. Среди всех женщин страны 50% не замужем, в т.ч. 17.5% никогда не были в браке, 18%- вдовы, 11%- разведенные. Доля здоровых девочек за последние 10 лет уменьшилась с 28.6% до 6.3%. Общая заболеваемость девочек15-17 лет за 5 лет выросла на 32.2%. Гинекологическая заболеваемость у них составляет 114%о, в т.ч. воспалительные болезни женской половой сферы и отклонения в формировании репродуктивной системы. По данным А.А.Баранова 80% девочек и 40% мальчиков уже имеют болезни, которые могут помешать им иметь детей. С 2012 г. материнский капитал  составляет 387 тыс. руб. (в Москве это цена 4 кв.м. жилья), а разовое пособие на рождение ребенка достигло 400 долл. Опыт других стран, где созданы для работающих (а не социально неблагополучных, т.е. не бомжующих и спившихся) матерей все необходимые условия (100% обеспеченность детскими дошкольными учреждениями, высокие разовые и ежемесячные пособия, выделяются средства для сиделок, на оплату школьных материалов, школьных автобусов, питания для детей, приобщение детей к культуре и т.д.), т.е. для того, чтобы работающая мать могла содержать, растить и воспитывать детей, и это делается на протяжении десятилетий. Именно так поступают во Франции и в других странах. Кроме того, там в социальный пакет входят 4 месяца оплачиваемого послеродового отпуска, пособия на ребенка, бесплатные ясли и 20 сессий бесплатной специальной гимнастики по восстановлению мышц тазового дна и вагины. Это все оплачивается государством, начиная с 1985 г.   Кстати такая продуманная демографическая политика началась еще при Шарле де Голле, предложившим в послевоенной Франции вначале ввести налог на бездетность, который уменьшался в 2 раза при рождении первого ребенка и отменялся при рождении второго. Затем наступил период прямого стимулирования рождаемости.

В Швеции, например, на ежемесячное пособие, выдаваемое на ребенка, может прожить вся семья. Отсюда вывод: нужно не деньги давать (в которых, в первую очередь, заинтересованы маргинальные семьи), а создавать для матерей и детей нормальные условия жизни.

Между тем, пособия при рождении третьего и последующих детей начнут выплачивать с 2013 г. Правда, Президент РФ В.Путин рекомендовал (!) главам регионов начать эту работу с середины 2012 г., а с 2013 г. предусмотрено софинансирование расходных обязательств субъектов федерации с неблагоприятной демографической ситуацией из федерального бюджета. Отсюда ясно, что решение демографических проблем переложено на плечи регионов, а федеральные власти будут лишь дотировать их обязательства. Все это означает, что демографические проблемы в нашей стране будут заретушированы, слегка приглушены, но никак не решены. Сейчас почти 2.2 млн. детей находятся в очереди за местом в детском саду. В стране есть 49.3 тыс. детских дошкольных учреждений, из которых 48.4 тыс. являются муниципальными или ведомственными, которые посещают 5.7 млн. детей. Остальные детские сады распродали в 1990-ые годы. Если в среднем детское дошкольное учреждение посещают 114 детей (число посещающих детей- 5.661.039, число учреждений- 49329), то для удовлетворения сегодняшней потребности нужно создать дополнительно более 19 тыс. дошкольных учреждений. А это означает, что нынешние дети, даже став взрослыми, едва ли дождутся своей очереди. При  планировании рождаемости и для воспроизводства здоровых поколений следует учитывать, что в последние годы процессы акселерации затормозились и дети стали ниже ростом и менее жизнеспособными, а половое созревание у девушек наступает не в 16 лет, а гораздо раньше- в 12 лет, что обусловлено действием различных химикатов и токсинов, содержащихся в продуктах питания, а также фталатов и бисфенола А, которые содержатся в пластиковой таре. Все это влияет на репродуктивную систему организма и психологический статус рожениц. Однако, сейчас, как отмечалось, должно беспокоить не столько количество, сколько качество деторождений, т.к. по данным официальной статистики только треть новорожденных являются полностью здоровыми, а по результатам специальных исследований эта доля уменьшается почти в 2 раза, до 15-18%. Поэтому, если только стремиться увеличить число рождений, то вырастет число больных детей, что ляжет тяжелым бременем на здравоохранение и социальные службы. Что необходимо в таком случае предпринимать- об этом уже были публикации. Отсюда следует, что вначале нужно решить проблему нездоровых новорожденных, а затем уже заниматься стимулированием рождаемости.

      Из представленных реальных данных становится ясным, как путем не верного понимания и трактовки публикуемых показателей можно прийти к ошибочным решениям и действиям. Несмотря на все изложенное, в Указе Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 606 «О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации» поставлена малореальная задача повышения к 2018 г. суммарного коэффициента рождаемости до 1.753, т.е. замена поколений будет опять не полной, а лишь на 79.7%.  Только  люди с низкой квалификацией могли на перспективу предложить величину с третьим знаком после запятой. Задача эта практически не реальна еще  и потому, что  к этому году начнет вступать в плодовитый возраст поколение 1990-х годов, о чем мы уже упоминали. Значит, за счет количества родившихся (в числителе) запланированного показателя достичь невозможно, разве что число женщин (в знаменателе) значительно уменьшится. А ведь кто-то эти материалы бездарно готовил для указа Президента РФ.

Показатели смертности.

Поскольку процесс депопуляции в России  на 60% зависит от высокой смертности (и только на 40% от низкой рождаемости), то эти показатели следует рассмотреть не менее подробною Дело в том, что в стране каждые 18 секунд рождается один человек, но чаще (каждые 16 секунд) один человек умирает. В США численность населения ежегодно возрастает, главным образом, за счет естественного прироста, поскольку там человек рождается каждые 8 секунд и каждые 13 секунд умирает, а мигрант появляется каждые 34 секунды.

Различают интенсивные показатели общей смертности всего населения, смертности детского населения, структурные показатели смертности (экстенсивные), смертности от различных причин, возрастно-половой смертности, летальности, младенческой смертности, материнской смертности, а также рассчитываемые производные от них   показатели среднего возраста умерших и средней продолжительности ожидаемой (предстоящей) жизни. С предыдущими показателями вроде все ясно, но смерть-это такой факт, в котором, как говорится, не прибавить, ни убавить. Но на самом деле всё не так просто и однозначно. Разработка и обобщение свидетельств о смерти ведется по месту жительства умерших. И если человек умер в другом месте, то, учитывая нарастающую бюрократизацию и длительность пересылки, он может не попасть в разработку, что, правда, на немного может занизить показатели. Кроме того, в крупных городах, вычисляя показатели смертности, следует определять не только показатель общей смертности, но и показатель, исключающий приезжих из числа умерших.

 Как известно, показатели смертности формируются на основании данных из медицинских учетных документов, в которых врач проставляет несколько диагнозов, зашифрованных затем в соответствии с МКБ-10 медицинским статистиком. Это все, начиная с 1925 г., в России переносится в соответствующие специальные учетные формы- регистрационный журнал, врачебное свидетельство о смерти или фельдшерскую справку о смерти, которые в дубликате пересылаются в территориальные органы статистического управления, где статистик, без медицинского образования, выбирает одну причину смерти, которая затем и будет включена  в официальный отчет Росстата по шифрам, кстати, не совпадающим с  Международной классификацией болезни 10-го пересмотра-МКБ-10. Врач или фельдшер заносит в учетный документ последовательно все заболевания (основные, сопутствующие, осложнения), которые могли быть связаны с летальным исходом, медицинский статистик их все шифрует по МКБ-10, после чего документ направляется в областное бюро Росстата. А отобрать одно заболевание можно либо по основному диагнозу, либо по непосредственной причине смерти. Причинами смерти ХХ Всемирная ассамблея здравоохранения предложила считать все те болезни, патологические состояния или травмы, которые привели к смерти или способствовали ее наступлению, а также как обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали любые такие травмы. При нескольких и более патологических состояний, приведших в итоге к сме6рти, выбирается одна первоначальная причина, определяемая как болезнь или травма, вызвавшая последовательный ряд болезненных процессов, приведших к смерти. Нужно уметь из комплекса взаимодействующих заболеваний выделить именно тот один патологический процесс, который непосредственно привел к смерти. Анализ показывает (и такие исследования проводились на областном уровне, когда проверялась правильность кодирования причин смерти в областном статбюро), что при пересчете исходных для Росстата документов и правильном выборе причин смерти, проведенных с помощью специалистов, возникают расхождения с официальными данными, достигающие 45% внутри классов причин смерти и 20% расхождений между разными классами. А это говорит о том, что отчетные данные Росстата о причинах смерти оставляют желать лучшего и являются приблизительными. Кроме того, при этом совершенно игнорируются множественные причины смерти, которые можно выявить только путем специальных исследований, которые, к сожалению, в последнее двадцатилетие никого из отвечающих за здоровье населения не интересовали и не проводились. Отсюда можно сделать вывод о том, что показатели общей и повозрастной смертности являются более грубыми и в тоже время более достоверными, чем смертность по отдельным причинам.    Необходимо также учитывать, что сравнительный анализ смертности в динамике или по отдельным территориям (областям, странам) нередко приводит к ложным выводам из-за отсутствия стандартизованных показателей, элиминирующих различия в возрастно-половой структуре населения. Как показывает официальная статистика, в 2011 г. число умерших и коэффициент общей смертности продолжили снижение, особенно по сравнению с 1993 г., когда умерло 2.4 млн. чел. (показатель смертности составил тогда 16.4%о), которые потеряли работу и не сумели адаптироваться к новым условиям жизни. А смертность, как показывают исследования, тесно связана с социально-экономическими условиями, безработицей, доходом, бедностью, массовым стрессом, безысходностью и  совсем в малой степени зависит от медицинской помощи. Поэтому ответственность за смертность в стране и за производные показатели от нее, например, СПЖ, равно как и за здоровье нации и всю систему охраны здоровья,  должна лежать на органах государственного управления и не перекладываться на отраслевое министерство, которое несет ответственность за оказание медицинской помощи (медицинская профилактика, диагностика, лечение, медицинская реабилитация, медицинский уход), что вносит определенный, хотя и незначительный вклад в показатели здоровья. Вместе с тем, специалистам хорошо известно, что сама медицина оказывает незначительное влияние на здоровье людей: на возникновение заболеваний- в 10% случаев, на излечения заболеваний- в 45%, на общую смертность- в 15%,  на хронизацию патологии (пропущенные, запущенные, недообследованные и недолеченные случаи)- в 50%, на преждевременную и потенциально предотвратимую смертность- в 40% , на инвалидность- в 15%, на СПЖ- в 5%, на среднюю продолжительность активной и здоровой жизни- в 25%., на младенческую смертность- в 35%, на материнскую смертность- в 75% случаев. Все остальное целиком и полностью зависит от здравоохранительной политики в стране, от степени развития системы охраны здоровья, от ее приближенности к населению и результативности.  Таким образом, система охраны здоровья и  входящая в нее организация медицинской помощи гражданам- совершенно разные понятия по целям, средствам, значимости и ответственности. Система охраны здоровья граждан представляет  собой  совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Государство обязано гарантировать охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией РФ и иными законодательными актами, общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами РФ. Д.Д.Венедиктов (2008) определяет здравоохранение (охрану здоровья) как сложную динамическую функциональную систему, которую человеческое общество создает и использует на любом этапе своего развития для охраны и укрепления здоровья каждого человека и населения в целом. Ну как тут не вспомнить ВОЗовский лозунг: «Здоровье для всех, забота о каждом». Охрана здоровья- это гарантированные права на безопасность граждан, на высокое качество окружающей среды, питьевой воды, продуктов питания и условий жизни и труда, достаточный уровень доходов, борьба с бедностью и безработицей, создание адекватных возможностей для физического, умственного и духовного развития, для стимулирования творческого потенциала и недопущение факторов и условий, негативно влияющих на здоровье. Во многих странах система охраны здоровья отнесена к самым высоким приоритетам государственной политики. Ведь только здоровые и образованные люди способны полноценно и созидательно трудиться, создавать, строить, развивать, укреплять страну и общество, способны к здоровому и осознанному воспроизводству. Из изложенного четко вытекает роль и ответственность  государства. Задачей медицинской помощи является ее оказание всем нуждающимся и потому она должна быть доступной, своевременной, адекватной, полноценной и качественной.  В свою очередь медицинская помощь, как отраслевая прерогатива, может быть общей и специализированной, амбулаторной (включая первичную медико-санитарную помощь) и стационарной и включает в себя медиц3инскую профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию и медицинский уход. Иначе говоря, нездоровье главным образом формируется вне пределов медицины, но, несмотря на понимание этого, данный факт не учитывается и всё совершенно необоснованно перекладывается на медицинскую отрасль. Другое дело, что медицинская отрасль должна выдвинуть свои условия и требования к функционированию других отраслей по критерию здоровья и даже контролировать их выполнение, но ответственность за всю систему охраны здоровья- это прерогатива государства.  

Представленная тенденция снижения смертности точно также, как и динамика рождаемости, в основном, обусловлена демографическими процессами, до тех пор, пока не прекратится волнообразный характер выбитых поколений, имеющий вид затухающей кривой, в чем можно убедиться, проведя стандартизацию показателей.

Только 60% 20-летних мужчин сейчас доживают до пенсионного возраста, что дает дефицитному ПФР (а дефицит обусловлен нецелевыми расходами и разбазариванием) дополнительно 60 млрд. руб. в год. А 40% работающих россиян, отработав 35 лет, получат пенсию не выше прожиточного минимума, на который прожить невозможно.  Среди мужчин на пожилые возраста приходится 54% всех умерших, а у женщин-85%, т.е. умирают большей частью в пожилых возрастах. В годы войны и сразу после нее рождалось мало детей, которым сейчас исполняется 65-70 лет, а из числа родившихся в предвоенный период немногие дожили до сегодняшних дней.  В совокупности их относительно мало и потому число умерших становится меньше. Вот через 5-7 лет их станет гораздо больше и, соответственно, возрастет число умерших. В указе Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 598  «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» поставлены амбициозные задачи снижения смертности к 2018 г. от болезней системы кровообращения, новообразований и других причин, что может быть не осуществлено в силу следующих причин: к этому периоду увеличится число пожилых людей, а средний возраст умерших от основных причин смерти приходится на возраст, превышающий среднюю продолжительность ожидаемой жизни, а также потому, что влияние здравоохранения в целом на общую смертность исследователями определяется всего в 15%, а на преждевременную и предотвратимую смертность- в 40%.  В России 80%  больных умирают на дому и только 20%- в стационарах (а будет и того меньше, в т.ч. из-за сокращения числа больничных коек), хотя в развитых странах картина прямо противоположная. Из всех умерших от БСК в стационарах умерли 17.8%, а от новообразований- 18.4%. Приведенные данные говорят сами за себя и, в том числе о том, что усилиями традиционного здравоохранения поставленные задачи можно решить только на бумаге. Между тем, данные Росстата о снижении смертности от целого ряда причин требуют не только стандартизации, но и верификации. Считается, что на болезни системы кровообращения приходится 56.6% всех случаев смерти, на злокачественные новообразования- 14.9%, на внешние причины- 9.9%., а на все остальные классы причин-18.6% случаев смерти. Однако, из этих данных практически постоянно делаются глубоко ошибочные выводы о приоритетах.   Общие и стандартизованные показатели смертности, основанные на количестве умерших без учета их возраста, совершенно неоправданно завышают роль старших возрастных групп населения.

Более точные результаты можно получить при анализе более информативных показателей- среднего возраста умерших от отдельных причин и сверхсмертности мужчин трудоспособного возраста. Почти 30% граждан России умирают в трудоспособном возрасте, а в развивающихся странах доля умерших в трудоспособном возрасте в 2 раза меньше., а средний возраст умерших у нас значительно меньше (т.е. умирают у нас раньше), чем в западных странах: от инфекций- на 32 года, от болезней органов дыхания- на 20 лет, от болезней органов пищеварения- на 18.5 лет, от внешних причин- на 15.5 лет, от новообразований- на 10 лет, от  болезней системы кровообращения- на 9 лет. От ИБС смертность в РФ по сравнению с Францией в 6.5 раз выше, а от ЦВБ- в 5.9 раз выше, по сравнению с Германией в РФ смертность от внешних причин в 5.5 раз выше. Анализ показывает, что в России от главных болезней системы кровообращения люди умирают в возрастах, превышающих среднюю продолжительность предстоящей жизни. От других причин они умирают, хотя и в меньшем числе, но значительно раньше. И если их число умножить на количество лет недожития хотя бы  до СПЖ, то получается, что от этих причин общество несет просто огромные потери трудового потенциала. Понятно, что приоритетными можно и нужно считать те проблемы, которые определяют наиболее значимые общественные потери. Поэтому является чрезвычайно важным необходимость оценки ущерба населения от преждевременной и предотвратимой смертности, вычисляемого с помощью методов потенциальной демографии Э.Фильрозе путем расчета потерянных лет потенциальной жизни в результате преждевременной смерти от различных причин. Что  касается смертности от рака, то ее можно снизить путем массовой профилактики и возможно раннего, на начальных стадиях, выявления заболеваний, что при своевременном и адекватном вмешательстве существенно повышает 5-летнюю выживаемость. А по болезням системы кровообращения нужно средствами профилактики «отодвинуть» пик смертности на более пожилые возраста (в США, например, от этих причин умирают на 10-15 лет позже). Между тем, политика в стране в сфере здравоохранения такова, что на каждого человека для его здорового образа жизни выделяется всего 5.8 руб. в год, а на лечение одного случая тяжелого заболевания- свыше 200 тыс. руб. Видимо, наши власти не имеют понятия, кто такой Гиппократ, и не знакомы с его словами о том, что болезни легче (и дешевле) предупредить, чем затем их лечить.

Чтобы читатель понял, что у нас происходит с отдельными заболеваниями, покажем это в достаточно общих чертах, без деталей, на примере злокачественных новообразований. По данным ВОЗ в последнее время в мире ежегодно регистрируется около 13 млн. новых случаев злокачественных новообразований и 8 млн. смертей от рака, а самыми распространенными видами были рак легких, рак молочной железы, колоректальный рак, рак желудка и рак простаты. Меньше, чем за  10 лет число больных раком выросло на 20% (четверть этих случаев можно было предупредить), что позволило Всемирному фонду исследований рака (World Cancer Research Fund) назвать этот процесс «эпидемией». Россия входит в тройку европейских стран (после Венгрии и Украины) с самой высокой смертностью от рака, которая среди всех причин смерти в стране вышла на 2 место, оттеснив на третью позицию смертность от внешних причин. Средний возраст умерших от рака составляет у мужчин – 64,1, у женщин – 66,7 года, т.е. не достигает уровня средней продолжительности жизни. В настоящее время на учете состоит 2,8 млн. больных раком, которые нуждаются в лечении. В целом заболеваемость практически всеми видами рака в России ниже, чем в развитых странах, что, скорее всего, обусловлено особенностями выявляемости, а смертность намного выше, что говорит о запущенности процессов. Так, на ранних стадиях (т.е. I и II) выявляется меньше половины всех случаев рака, в том числе на первой стадии – всего 25%, остальные - на III и IV стадиях, трудно поддающихся лечению. Правда, когда речь идет о раке внутренних органов, то рассчитывать на излечение, по свидетельству главного онколога страны В.И. Чиссова, затруднительно. Больше половины пациентов обращаются в медицинские учреждения спустя полгода и более от начала заболевания, что говорит о запущенности профилактической работы. За последние 10 лет число онкологических больных в стране возросло на 25,5%, каждый год 200 тыс. таких больных становятся инвалидами, из них 40% в трудоспособном возрасте. В результате общий экономический ущерб от рака составляет почти 100 млрд. руб. в год. В США, по данным Национального института рака, сумма ущерба приблизилась к 200 млрд. долл., из них 35% - прямые расходы на борьбу с раком, 55% - потери в трудоспособности, 10% - в связи с инвалидностью. Однако мировая медицина не стоит на месте, совершенствуются методы борьбы со злокачественными новообразованиями, разрабатываются новые подходы к предупреждению и лечению, ведутся исследования. Благодаря широкому внедрению маммографии, колоноскопии, сканирования, ультразвука в странах Запада удалось снизить смертность от рака. Естественно, универсальных средств для борьбы с этим недугом быть не может в силу разной природы рака. Так, в университете Гонконга (2010) установлено, что постоянная физическая активность снижает риск рака молочной железы, легких и др., журнал Nature в 2011 г., опубликовал работу о том, что химиотерапия способна спровоцировать повторное возникновение болезни, повреждая ДНК, в клинике университета Альберта (Эдмонтон, Канада) показано, что применение дихлорацетата уничтожает раковые клетки при раке легких, молочной железы и мозга, не затрагивая здоровых клеток, в Национальном институте человеческого генома (США) с привлечением трех крупнейших исследовательских центров страны, начиная с 2011 г.,  ведутся работы по использованию генетической диагностики в клинической практике, открывая тем самым «эру геномной медицины», в израильских университетах Сорока и им. Бен-Гуриона раннюю диагностику    раковых опухолей проводят посредством простого анализа крови: кровь пропускают через инфракрасный луч, выявляющий посторонние элементы, результат сверяют с выведенной математической формулой, что на примере 200 пациентов позволило с вероятностью в 90% определять наличие злокачественной опухоли. Исследования продолжаются. В России в свое время были также сделаны не совсем удачные попытки ученым Гавалло найти опухолевые маркеры в крови.

В течение года от момента выявления рака у нас погибает 61% больных с раком пищевода, 54% - с раком легких и трахеи, 53% - с раком желудка, 30,5% - с раком прямой кишки, 22,6% - с раком молочной железы и 20% - с раком матки.

Например, рак желудка в 42% случаев выявляется на самой поздней IV стадии, когда лечение неэффективно и умирающие нуждаются в паллиативной помощи, домах сестринского ухода и хосписах, т.е. в достойных условиях для смерти, которых у нас или нет или их крайне недостаточно. Из 500 тыс. ежегодно выявленных и учтенных больных с раком 30,5% умирают в тот же год, и только 30% имеют неплохие шансы на будущее. Характерно, что среди заболевших раком, мужчины чаще умирают, чем женщины, что обусловлено более высоким изначальным риском и более поздним выявлением заболевания. Каждый год в РФ умирают от рака 285 тыс. больных из числа выявленных в текущем году (152.5 тысячи) и в предыдущие годы, но больше 50% из них могли бы остаться в живых при раннем их выявлении и адекватном лечении инновационными препаратами, не для всех доступными. В Великобритании по данным противоракового фонда Macmillan Cancer Support  за последние десятилетия показатели средней выживаемости (когда до определенного срока доживает половина всех больных) возросли с одного года до шести лет, причем, по шести видам рака они превысили 10 лет с наибольшим успехом при раке толстой кишки и лимфоме Ходжкина, а по некоторым видам прогресс не наблюдался (рак легких, желудка, пищевода, поджелудочной железы и мозга). Однако даже при таких относительных успехах и фактически при бесплатном лечении остальные побочные расходы в Великобритании действует разорительно на семьи пациентов. Каролинский институт в Швеции вывел допустимый уровень в 10-15 евро на душу населения в год (нормально – 17-22 евро), который можно считать минимально достаточным для лекарственного обеспечения онкологических больных (для России это означает 1,4 млрд. евро). Так вот, в США этот уровень превышен почти в 4 раза, в Канаде – в 3 раза, во Франции – в 2,2 раза, а в России он ниже в 2,5-4,0 раза и составляет всего 3,3 евро. При этом на онкологические препараты в западных странах в расчете на душу населения тратится в 5,5 раз больше средств (у нас иногда не на что лечить), а положение с онкологической помощью у нас хуже, чем во Франции в 16 раз и даже хуже, чем в Марокко.  Лечение в России онкологического больного стоит от 50 тысяч до нескольких миллионов рублей, все зависит от стадии заболевания и локализации опухоли, причем во многих случаях это траты самих пациентов, что противоречит Конституции РФ и превращает медицину в коммерческий бизнес. При этом в подавляющем большинстве случаев применение дорогостоящих и эффективных препаратов не вылечивают, а продлевают жизнь. Для пациента с диагнозом рак сразу же возникает огромное число вопросов и проблем. Он находится в полном неведении и не знает, что делать, не может найти четкий алгоритм и доступную информацию о последовательности его действий, тонет в обилии информации о нетрадиционных и шарлатанских методах, в процессе лечения всегда возникает необходимость доплаты или 100% оплаты, непонятно, где лечиться, как, какие есть новые эффективные методы, и, вообще, излечимо ли его заболевание, кто в этом может помочь, простаивание в очередях, проволочки, волокита, потеря времени, снижена доступность, качество помощи недостаточное, пациент не знает своих прав и гарантий государства, в результате стресс, потерянность, ухудшение состояния. К сожалению, эти вопросы не поднимались на Пятом форуме «Движение против рака» 2-3 февраля 2012 г. и во Всемирный день борьбы с раковыми заболеваниями 4 февраля. Только в 7% случаев лечение полностью оплачивается за счет государства по льготе дополнительного лекарственного обеспечения. Кстати, ни в одной стране мира онкология не финансируется стопроцентно. Однако ситуация не безвыходная – сейчас там есть много благотворительных программ и они, как правило, проходят в тех же самых  онкологических лечебных учреждениях. В 2009 г. в России была начата Национальная онкологическая программа, и в ней уже участвуют 47 регионов страны. Тем не менее, можно констатировать, что здравоохранение в постсоветский период утратило онконастороженность, полностью пропали целевые осмотры на рак, предшествующие приему медицинские осмотры на выявление почти что визуальных форм рака (кожи, молочной железы, шейки матки, простаты, прямой кишки и т.д.). Если в западных странах в обычных книжных магазинах продаются пособия по самоощущениям и самодиагностике визуальных форм рака, ведется активная работа с населением по повышению уровня его знаний, издаются для этого специальные журналы, то у нас преобладает не онконастороженность, а онкобоязнь. Особенно всё это касается общей сети поликлиник и больниц и, в первую очередь, частной медицины. Об этом говорилось на прошедшем в декабре 2011 г. Всероссийской совещании по вопросам онкологии с участием терапевтов, невропатологов, хирургов, гинекологов и других специалистов. Прежде всего, это относится к врачам первичного звена – участковым терапевтам и педиатрам, врачам общей практики, частным врачам. Если же рак выявляется на самом начальном этапе, то до 80% больных прожили бы еще 5 лет и более. Поэтому для раннего выявления этого заболевания необходимо использовать все возможности: самообследование, профилактические осмотры, скрининги (общие и целевые), доврачебный осмотр медсестрой, первичный осмотр любым врачом, как это имело место ранее, и т.д. Каждая женщина во время утреннего туалета должна ощупывать свою грудь и при малейших изменениях, не дожидаясь срока назначенного скрининга, просто обязана в срочном порядке попасть на прием к врачу, лучше сразу к маммологу. Лекарства для онкобольных в соответствии с ФЗ № 94 закупаются по тендерам, и главным критерием при этом является, к сожалению, не эффективность препарата, а цена. Например, раньше закупался эффективный препарат аримидекс по 6,5 тыс. рублей, а сейчас тендеры выигрывает его намного менее эффективный аналог за 28 рублей. Видимо, новый состав ГД пересмотрит этот ФЗ (как и некоторые другие в сфере здравоохранения), поскольку в существующем виде он представляет собой один из механизмов коррупции. Не готовы и многие федеральные стандарты лечения онкобольных, а те, которые  подготовлены, исходят не из потребностей больных, а из имеющихся финансовых возможностей и носят не столько клинический, сколько выраженный экономический характер. Все выделяемые бюджетные деньги уходят на лечение 7 редко встречающихся заболеваний (это только 5% всех случаев рака), а на остальные денег практически не остается. Расчеты показывают, что минимально на лечение рака бюджет нужно увеличить в 4 раза. Безобразие состоит и в том, что инновационные препараты обычно не назначают на ранних стадиях рака, а лишь тогда, когда появились метастазы, т.е. когда они теряют свой эффект. Минздрав определяет квоты на высокотехнологичную медицинскую помощь на каждый год, и теперь онкобольным в федеральных центрах отказывают в помощи и отправляют их по месту жительства для проведения дорогостоящей химиотерапии, а через несколько лет (к 2015 г.) вообще планируется передать лечение таких пациентов в систему ОМС, в которой средств на такое лечение нет и накоплен огромный финансовый дефицит. Кстати, то, что мы нередко относим к высоким технологиям (hi-tech), во многих странах является ординарной, хотя и дорогостоящей технологической процедурой. Из-за нехватки денег практически повсеместно, и об этом было заявлено на круглом столе «Онкология в России», используют старые неадекватные схемы химиотерапии, а дорогостоящая высокотехнологичная помощь по квотам достается лишь 10-20% нуждающимся. Вот отсюда и приведенные выше результаты. Но, чтобы эту помощь по квоте получить иногородним больным, требуется от них немало усилий на долечебном этапе, о чем пишут сами пациенты. Между тем, деньги в стране есть, и немалые. И по данным ВОЗ возможности даже нынешней нашей экономики позволяют тратить на здравоохранение в 1.5-2.0 раза больше средств. Представляет также интерес  взгляд на эту проблему со стороны врачей-онкологов, опрос которых был проведен обществом «Равное право на жизнь». Большинство опрошенных считают, что:

-необходимо выделить лекарственное обеспечение онкологических больных в отдельное направление в связи с высокой стоимостью современных препаратов;

- перебои в финансировании программы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) и нерегулярная поставка препаратов губительно сказываются на состоянии больных, вынужденных прерывать прописанные курсы лечения с применением инновационных препаратов, задержки и перерывы в лечении могут быть фатальными;

- система ДЛО не охватывает онкобольных, не имеющих инвалидность, в то время как онкологический диагноз должен быть достаточным основанием для получения бесплатных лекарств;

- в список ДЛО включены далеко не все современные препараты и пополнение списка отстает от появления новых лекарств;

- список препаратов в ДЛО значительно сокращен, больные в системе ДЛО нередко оказываются в худшем положении, чем больные, не включенные в программу;

- включение больных в систему ДЛО и получение ими доступа к дорогостоящим препаратам занимает слишком много времени с фатальными последствиями для больных;

- недостаток средств заставляет врачей решать неразрешимую этическую проблему, кому из пациентов выписать жизненно необходимое лекарство, а кого оставить без такой медицинской помощи.

От себя добавим, что было бы справедливым указать, что в неоказании медицинской помощи онкобольным виноваты не врачи, а государство, финансирующее выявление и лечение таких больных лишь в незначительном  объеме при весьма значительном  ущербе от этих заболеваний. Примерно такая же, если не хуже картина с сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая инсульты, с диабетом и многими другими заболеваниями, приводящими к инвалидности и летальным исходам.  Иначе говоря, за  причинами смерти у нас скрываются крупные дефекты в системе охраны здоровья и в организации медицинской помощи гражданам. Отсюда следует, что при нормальной организации медицинской помощи смертность от отдельных причин в стране могла бы снижаться в пределах влияния на нее медицинской помощи, а это составляет до 40% случаев за счет преждевременной и потенциально предотвратимой смертности.

 

Другой показатель- средняя продолжительность предстоящей жизни (СПЖ)- является гипотетическим и вероятностным, основанным на ретроспективном анализе смертности путем построения таблиц смертности (дожития), показывающих порядок вымирания.  Фактически таблицы текущего дожития показывают, как население одновременно родившихся лиц, условно принятое за 10 000 или 100 000, постепенно уменьшается с увеличением возраста под влиянием смертности. Эти таблицы представляют собой математическую модель, определяющую вероятность умереть в данном возрасте, вероятность дожить до следующего возраста, вероятную длительность предстоящей жизни и т.д. Возможны три варианта построения такой модели, среди которых наиболее часто используется косвенный метод, позволяющий исчислить вероятности умереть на протяжении данного года жизни, не дожив до следующего, и отражающий порядок вымирания поколения родившихся, если бы на протяжении жизни всего поколения сохранялись те же условия жизни, что и в год составления таблицы. Различают полные и краткие  (в которых используется возрастная группировка) таблицы дожития. Показатели СПЖ рассчитываются на больших территориях (тогда они носит устойчивый характер) и их можно рассчитывать как при рождении, так и для каждой возрастно-половой группы отдельно. Особый аналитический интерес представляет оценка элиминационного резерва, когда гипотетически устраняется какая-то причина смерти или случаи смерти в какой-либо возрастной группе и определяется, как это может отразиться на СПЖ. Иначе говоря, это позволяет оценить «вклад» каждой возрастной группы и каждой причины смерти в величину СПЖ. Сразу отметим, что и рассчитанные показатели СПЖ  на 2011 г. и поставленные на перспективу задачи вызывают большие сомнения их реальности в действительности (а не на бумаге), поскольку больше, чем на 0.37 года за один год СПЖ увеличить практически невозможно, хотя Минздравсоцразвития демонстрирует двукратное увеличение этих возможностей (на  0.74 года каждый год с 2005 г.). По СПЖ у нас почти самый большой в мире разрыв у мужчин и женщин -12 лет (у мужчин- 64 года, у женщин- 76 лет) и самые низкие показатели в Европе. Отставание от других стран в СПЖ у мужчин весьма значительно: на 16 лет меньше, чем в Швеции, и на 17 лет меньше, чем в Японии, и этот разрыв постоянно возрастает. Из стран бывшего СССР дольше всего живут мужчины в Армении, Азербайджане и Эстонии (свыше 70 лет), а в России-64 года, женщины- в Эстонии (свыше 80 лет), в России-76 лет. И только в 2011 г. мы как-будто бы достигли уровня 1968-1969 гг. (70 лет для обоих полов), т.е. оказались отброшенными более, чем на 40 лет назад. Вот как отразился на этом показателе переход к дикому и хищническому капитализму с высочайшим пиком смертности в 1994 г.

В указе Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 606  «О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации» помимо прочих поставлена задача увеличить СПЖ к 2018 г. до 74 лет, что означает значительное снижение смертности (смотри выше) и ежегодное увеличение СПЖ на 0.6 года, что в реальности достаточно сомнительно. Чтобы добиться действительного роста СПЖ необходимо, в первую очередь, значительно снизить смертность у мужчин. Имеются данные о том, что сейчас мальчики, достигшие 16 лет, проживут меньше, чем в 1897 г., когда была перепись населения царской России. Однако,  как этим нередко пользуются наши власти,  напрямую сравнивать СПЖ в России и в других странах и делать отсюда какие-либо выводы статистически неграмотно, т.к. у нас этот показатель рассчитывается архаичным образом, а в развитых странах его рассчитывают по методу Чанга (ChiangCh. L.) и различия при этом достигают 2-3 лет. В связи с этим при подготовке доклада со сравнительным анализом состояния  здоровья в России и США в рамках межправительственной комиссии Гор-Черномырдин мы были вынуждены заново строить таблицы дожития и пересчитывать показатели СПЖ. Фактически СПЖ является результирующим показателем здоровья на территории, поскольку он рассчитывается по данным смертности, которые в свою очередь косвенным путем характеризуют заболеваемость (есть модели восстановления уровней хронических дегенеративных заболеваний исходя из летальности от них), структуру и качество населения. Именно с него нужно начинать территориальный анализ здоровья, а затем пошагово его разукрупнять, поскольку он характеризует жизнеспособность населения в целом и не зависит от особенностей возрастной структуры населения.

 В последние 30 лет во всем мире определяется не просто длительность жизни вообще, показатель которой является одним из важнейших национальных критериев, а продолжительность здоровой и качественной жизни с помощью индексов DALY и  QALY. Показатель общего бремени болезней на 1000 человек (индекс DALY) составляет 210 лет, что в 2 раза больше, чем в развитых странах.

В последние годы в стране стала расти смертность от самоубийств, главным образом, среди детей и подростков, что вызывает особую тревогу. Фактически государство бросило детей, перестало ими заниматься и их занимать, и они теперь предоставлены сами себе, среди них с огромной скоростью распространяются особо опасные вредные привычки, падение морали, жестокость и другие негативные процессы. Никому нет дела до того, что практически вымирает вся Центральная и Северо-Западная Россия, где коэффициенты смертности близки к 20%о, а наименьшая смертность, приближающаяся к 4%о, отмечается в национальных образованиях, в т.ч. Северного Кавказа. Там же в отличие от Центральной России отмечается наиболее высокая рождаемость. Отсюда ясно, что внятной демографической политики в стране нет, а она должна быть дифференцированой с учетом конкретных местных условий и иметь не одни и те же цели и задачи, а разные, равно как и разные варианты действий. И это задача не региональных властей, на которые переложены основные демографические проблемы. Правда, в указе Президента РФ от 7 мая 2012 г. «О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации» наконец- то предусмотрены с 2013 г.добавления из федерального бюджета к расходным обязательствам тех субъектов Федерации, в которых сложилась неблагоприятная демографическая ситуация. Посмотрим, что из этого получится и куда уйдут выделенные средства.

Еще одним показателем, характеризующим  отдельные аспекты смертности, является летальность, представляющая собой вероятность для больных, страдающих какой-либо болезнью, умереть от нее. Различают больничную  и внебольничную летальность, послеоперационную летальность, досуточную летальность Что касается летальности, то ее рассчитывают в целом по больнице или по отдельным отделениям (больничная летальность), в короткие сроки после  произведенных оперативных вмешательств (послеоперационная летальность) или при отдельных заболеваниях. Летальность рассчитывается исходя из числа умерших от конкретного заболевания, но не на все население, а на число заболевших  этим заболеванием (поступивших в больницу, прооперированных) и выражается в процентах, что позволяет в определенной и достаточно косвенной степени судить о качестве медицинской помощи. Более правильной является оценка этих показателей при стандартизации по степени тяжести больных, а при оперативных вмешательствах по экстренным медицинским показаниям по  срокам от начала заболевания.

Показатели младенческой и материнской смертности в нашей стране всегда были искусственно заниженными вследствие повышенного к ним внимания как к отражателям социального благополучия и уровня медицинской помощи. Материнская смертность определяется ВОЗ как обусловленная беременностью, независимо от ее продолжительности и локализации, смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею либо ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины. Поэтому выделяют смерть, непосредствен6но связанную с акушерскими причинами, и смерть, косвенно связанную с акушерскими причинами, например, от болезни, возникшей в период беременности. В целом материнская смертность не оказывает заметн6ого влияния на демографическую ситуацию, однако ее можно и нужно использовать в правильном контексте для оценки работы женских консультаций и родильных домов. При анализе материнской смертности следует иметь в виду, что только в 30% случаев имеет место одна конкретная причина смерти, а в 70% случаев отмечается сочетание нескольких причин. Среди конкретно обозначенных причин смерти первые пять мест у нас в стране занимают аборты вне лечебного учреждения, кровотечения, токсикозы, внематочная беременность, сепсис во время родов.

Для «улучшения» на бумаге этих показателей существует несколько подходов: использование особых, отличных от мировых, критериев живорожденности и критериев материнства, перебрасывание смертности в случаи, не подлежащие строгому учету и контролю. Например, затягивание с регистрацией смерти детей 11-12 месяцев жизни до тех пор, пока им якобы не исполнится один год, или отнесение случаев ранней неонатальной смертности (до 6 суток жизни) в поздние выкидыши (это изобретение нашей страны), не дающее право рожающей женщине на получение послеродового отпуска. На международные критерии по материнской смертности переход состоялся ранее, а по младенческой смертности- планируется в полном виде с 2013 г. При этом уровень младенческой смертности поначалу возрастет, поскольку на местах не везде есть условия для спасения новорожденных с низкой массой тела от 500 гр. и при наличии хотя бы одного признака жизни (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры). Следует отметить, что еще в поздний советский период группа экспертов Минздрава СССР под моим руководством произвела расчеты всех возможных последствий при переходе на международные критерии и подготовила соответствующие рекомендации. Несмотря на это, в стране до 1993 г. живым считался ребенок, родившийся при сроке беременности в 28 недель, длиной 35 см, массой тела от 1000 гр. и более, проявивший все признаки жизни, а также с меньшими критериями, чем обозначенные, но переживший перинатальный период (до 7 суток). Нужно сказать, что инструкция Минздрава РСФСР от 4.12.1992 г. №318 не вполне соответствовала рекомендациям ВОЗ, что занижало число родившихся живыми, занижало и число умерших в первые дни жизни (перинатальную и раннюю неонатальную смертность) и, в итоге, занижало в целом показатели младенческой смертности. С 2013 г. эти недостатки в признаках живорожденности должны быть устранены. Вообще-то младенческая смертность рассчитывается исходя из умерших в течение первого года жизни детей на 1000 родившихся живыми за год. Но в течение года жизни умирают также дети, родившиеся в предыдущем календарном году. И потому по формуле Ратса берутся не все родившиеся живыми в данном году, а только 75% и добавляется 25% родившихся в предыдущем году. В.Ю.Альбицкий и М.Х.Вахитов предложили в знаменателе учитывать  80% родившихся в данном году и 20%- в предыдущем. Для достоверности и устойчивости этого показателя его можно рассчитывать при минимальной численности населения в 50 тыс. человек и при 1000 родившихся, т.е. на территории сельского врачебного участка его рассчитывать нельзя.  Среди причин младенческой смертности преобладают состояния, возникающие в перинатальном периоде, затем- врожденные аномалии, далее – болезни  органов дыхания, отдельно выделяется пневмония, затем- инфекции, травмы и отравления. Кроме младенческой смертности определяются также перинатальная смертность (период от 28 недель беременности до 7 полных дней жизни новорожденного-168 часов), которая включает в себя антенатальную (внутриутробную), интранатальную (во время родов) и постнатальную или раннюю неонатальную смертность. Антенатальная и интранатальная смертность в сумме дают мертворождаемость. Отдельно показатель мертворождаемости рассчитывется исходя из числа родившихся мертвыми на 1000 всех родившихся (и живыми и мертвыми).  Мертворожденные подлежат отдельной регистрации по специальным свидетельствам. Имеется также неонатальная смертность –до 1 месяца жизни новорожденного и постнеонатальная смертность- от месяца до года жизни. Рассчитываются также показатели смертности детей до 5 лет и показатели смертности от 1 года до 15 лет.  Наряду с материнской смертностью показатель перинатальной смертности может служить индикатором качества родовспоможения.  На уровень младенческой смертности оказывают влияние социальные условия жизни и привычки матери, ее возраст, порядковый номер рождения, величина интервала между родами, необходимость оперативных акушерских вмешательств, пол ребенка, качество дородового патронажа.  При анализе младенческой смертности строятся таблицы дожития для детей первого года жизни в результате рассчитывают вероятность смерти детей в каждом отдельно взятом периоде от рождения до 1 года. Показатели смертности детей по месяцам жизни можно получить только путем построения таблиц дожития. И тогда будет видно, в какие периоды жизни новорожденных появляется наибольшая вероятность умереть от той или иной причины. Таблицы строятся исходя из помесячной градации, числа детей, доживших до каждого месяца, числа умерших, вероятности умереть в каждом возрасте, вероятности пережить каждый месяц жизни и, наконец, вероятности дожить из 100 000 родившихся до определенного возраста.

В 2011 г. младенческая смертность продолжала снижаться и за год уменьшилась до 7.3%о. Однако, мировой опыт показывает, что максимально годовое снижение этого показателя не может превышать 4.5%. Значит, что-то  было не так в ее документальном учете и отчетности в 2000-ые годы, когда число умерших новорожденных и младенческая смертность интенсивно снижались. Так всего за один год с 2010 по 2011 гг. снижение показателя младенческой смертности в Приволжском и Сибирском федеральных округах превысило  7%. Самые высокие показатели младенческой смертности отмечены в национальных образованиях, что еще раз подчеркивает необходимость проведения дифференцированной демографической политики.  В упомянутом ранее указе Президента РФ поставлена также задача снижения младенческой смертности к 2018 г. до 7%о, что будет крайне нелегко сделать, особенно в связи с переходом на международные критерии живорожденности и неполной готовности всего здравоохранения к этому.  Тем более, что, как показывают исследования, младенческая смертность от здравоохранения зависит на 35%, а материнская смертность- на 75%.

Только сравнительный анализ может помочь выделить проблемные позиции в снижении младенческой смертности. Так, если по смертности от перинатальных состояний и врожденных аномалий мы отстаем от развитых стран в 2-3 раза, то по смертности новорожденных от болезней органов дыхания, инфекции и внешних причин- в 15-20 раз. Это говорит о том, что в развитых странах вначале занялись устранимыми причинами младенческой смертности, а уж затем- проблемами на уровне «мать-плод», для чего создали сеть перинатальных центров. Отсюда следует, что начинать работу по снижению младенческой смертности нам нужно было не со строительства перинатальных  (для последнего триместра беременности и первой недели жизни новорожденных) центров, и этот вывод можно было бы сделать, исходя из правильного анализа показателей.

Что касается материнской смертности, то она неуклонно снижается.  Правда, от родовых травм, токсикозов и  кровотечений беременные и родильницы  не должны умирать,  в развитых странах материнская смертность находится на минимальном, единичном уровне и она обусловлена причинами, на которые трудно влиять, например, эмболией. Поэтому в развитых странах не существуют отдельно взятые родильные дома, в которых невозможна немедленное оказание необходимой медицинской помощи (это наше изобретение, начало которому положено в годы разрухи и эпидемий), а вместо них родильные отделения в крупных больницах.

Еще одними показателями здоровья являются физическое и психическое развитие, которые определяются только путем специальных исследований. Они показывают, что, как отмечалось, период акселерации завершился, и сейчас дети становятся ниже ростом и с худшим физическим развитием. О состоянии психики детей говорит нарастающее их девиантное поведение и рост числа самоубийств. Все это целиком и полностью зависит от государства и его политики в стране по занятиям и воспитанию детей и подростков.

Мы намеренно уделили повышенное внимание статистике здоровья, поскольку нередко эти показатели используются в политических целях, приводя к ложным выводам. Далее рассмотрим очень кратко ошибки, возникающие при анализе статистики здравоохранения.

Показатели обеспеченности населения различными видами медицинской помощи.

Вначале речь пойдет о количестве медицинских учреждений разного типа, которое практически ежегодно сокращается. Гражданам это преподносится как некое благо, дескать неэффективные и маломощные учреждения ликвидируются, идет процесс укрупнения, что позволит помощь сделать более качественной и комплексной. Но никто из министерских работников не заявил, что в результате помощь может стать для большинства граждан недоступной, да к тому же еще и платной. У кого на лечение денег нет должен найти себе бесплатное место на кладбище, что также весьма проблематично. Так что это процесс с точки зрения властей и с точки зрения тех, для кого существует эта система, выглядит совершенно по-разному. И кстати, а спросили ли об этом у медицинской общественности, у общества защиты прав пациентов и т.д.?  Был ли референдум по этому поводу или хотя бы репрезентативный опрос граждан? К сожалению, в фокусе внимания министерства находится медицинское учреждение, а не главные действующие лица: пациенты и врачи.

Различают обеспеченность населения врачами (и другим медперсоналом) и больничными койками.. Если взять общую обеспеченность населения врачами, то она у нас окажется самой высокой в мире- почти 50.3 на 10.000 населения. Несмотря на то, что в стране насчитывается 715 тыс. врачей, их дефицит, по данным Минздравсоцразвития, составляет 152.8 тыс. чел. Как это может быть? На самом деле, все очень просто и обусловлено тремя группами причин: дефиницией врача, т.е., кого следует относить к врачам, подготовкой врачей и их распределением по территориям, уровням медицинской помощи и специальностям. Если сравнивать с западными странами, где  обеспеченность населения врачами колеблется от 22 до 30 на 10.000 населения, то наша страна, где 1 врач приходится почти на 200 жителей, выглядит вроде бы неплохо. Но врач у нас и врач у них, где учитываются не все, а только практикующие врачи, это два разных человека. Мы к врачам относим стоматологов, а там они учитываются отдельно, относим специалистов по физиотерапии, по лечебной физкультуре, по санитарно-противоэпидемическому делу, главных врачей, которые в других странах не являются медицинскими специальностями вообще. Как отмечалось, поскольку  в других странах к врачам относят только практикующих специалистов, то в это понятие не входят врачи диагностических служб, патологоанатомы и судебно-медицинские эксперты. И если использовать международные критерии, то окажется, что реальная обеспеченность населения врачами у нас составляет 26.8 врачей на 10.000 населения. Именно поэтому нельзя следовать западным рекомендациям о необходимости сокращения врачебного персонала и приема в высшие медицинские учебные заведения. Вторая причина заключается в ускоренной по сравнению с Западом подготовкой врачей. Поэтому во врачебной профессии наряду с хорошими, грамотными и вдумчивыми врачами (а некоторые из них- от Бога) встречается немало случайных и равнодушных людей, которые из врачевания делают коммерческий бизнес. Поэтому на протяжении нескольких десятков лет мы настаивали на том, что не каждый может быть врачом по своим душевным и человеческим качествам и что нужно создать систему предварительного тестового отбора к профессии. Далее, в процессе обучения следует перейти на предметно- проблемный подход с акцентом на развитии клинического мышления, а на последипломном уровне ввести (восстановить) систему непрерывного медицинского образования и усовершенствования. Все это будет способствовать  более высокому уровню качества оказываемой помощи и более гуманному и внимательному отношению к пациентам. Одновременно следует повсеместно ввести   клинические разборы сложных случаев и возможных врачебных ошибок.

В связи с отсутствием в стране кадровой политики в сфере здравоохранения и исследований потребностей населения во врачебных кадрах, ликвидацией последипломного распределения врачей отмечается  крайне выраженная неравномерность в числе врачей  по специальностям, территориям и уровням оказания медицинской помощи. Так, на уровне первичного звена, где отмечается наибольшее число пациентов, сосредоточены всего 10% врачей (и всего оснащения). Это говорит о том, что врачи сконцентрировались, в основном, во вторичном и третичном здравоохранении, а линия «фронта», несмотря на материальное стимулирование, оказалась самым слабым звеном. На селе, где проживает 27% населения, работают только 7.4% всех врачей, а остальные-92.6%- сосредоточены в городах, в основном, в крупных. Получается, что на селе, в отдаленных районах и малых городах врачебная помощь является практически  недоступной. Это же касается и медсестринской помощи, поскольку дефицит среднего медперсонала составляет 800 тыс. человек, т.е. более половины от числа имеющихся. Некоторые специалисты (Багненко С.Ф.. Воробьев П.А.) ошибочно видят решение этой проблемы в замене врача первичного звена на парамедика, что нас возвращает в эпоху до Алма-Атинской конференции 1978 г., когда в развивающихся странах доминировала идея босоногих врачей. Но парамедик- это не врач, не фельдшер и не медсестра, и нигде в мире они самостоятельные функции не выполняют. В лучшем случае им доверяют транспортировку больного на госпитализацию. У нас такой культуры подготовки парамедиков нет, они не могут нести ответственность за больного. При всей нашей системе организации медицинской помощи они не могут работать на скорой помощи и, вообще, в ПМСП, а только под контролем врача в службах медицинской реабилитации или медицинского ухода. Видимо, нужно начать правильную подготовку врачей первичного звена, создать для этого специальные факультеты и в итоге добиться того, чтобы в ПМСП были заняты, как в других странах, до 40-50% всех врачей.

Видимо и больничных коек нам столько не нужно, поскольку четвертая часть из них пустует, а по некоторым профилям койки заняты в году не более, чем на 60%, на трети коек лежат больные без достаточных показаний для госпитализации. Например, четверть операций в стационарах делаются на коже и подкожной клетчатке, которые можно делать в амбулаторных условиях при достаточном развитии дневной хирургии. Нельзя забывать, что больничная койка- это место для интенсивного круглосуточного наблюдения и лечения. Отсюда не следует вывод о необходимости немедленного сокращения коечной сети. Нужно постепенно часть больных перевести на амбулаторное лечение, часть разместить в стационарах дневного пребывания и т.п. Если принять одно амбулаторное посещение за единицу, то стоимость одного койко-дня будет в 7 раз дороже, а стоимость одного вызова скорой медицинской помощи- в 12 раз. Вот и получается, что в ряде территорий сокращается число посещений на одного жителя в год, но при этом растет число вызовов на станцию скорой медицинской помощи, что ведет к удорожанию всей медицинской помощи (экономия на спичках). Если сопоставить повод вызова с его результатами, то окажется, что повод вызова (боль в спине, боль в животе, кровотечение, рваная рана, сильная головная боль и т.д.) не является информативным для определения очередности вызова и выбора специализированной бригады. Вообще, организация медицинской помощи требует повышенного внимания поскольку она самая массовая из деятельности всех подсистем социальной инфраструктуры. Как известно, согласно данным официальной статистики, в течение года пациенты посещают амбулаторно-поликлинические учреждения 1330 млн.  раз (в среднем  9.3   посещений на каждого жителя в год),  31.3 млн.  человек ежегодно попадают в больницы, т.е.  24  % от всего населения страны, периодическими профилактическими осмотрами охвачены 50.5 млн. человек, 51.2 млн. составляет число вызовов  скорой медицинской помощи,  профилактическими стоматологическими осмотрами охвачены 18.9 млн. пациентов.

Показатели деятельности.

Практически все показатели, характеризующие деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений, не отличаются достоверностью и практически всегда содержат приписки, увеличивающие объемы работ и повышающие оплату труда. Исследования показали, что в реальности число посещений на 1 жителя в год следует уменьшить в 2 раза с 9.0 до 4-5, в том числе посещений с профилактической целью. Такая же картина и с диагностической службой и с функцией врачебной должности и т.д. Приписки, как правило, завышают объемы амбулаторной работы. Показатели деятельности стационаров: среднее число дней занятости койки в году, нагрузка на 1 койку, средние сроки пребывания больного и отделении (учитывается только одно отделение) и средние сроки лечения в связи с отдельными заболеваниями (учитывается только одно последнее заболевание) также не являются достоверными. Иначе говоря, любому специалисту, использующему или анализирующему любые показатели деятельности медицинских учреждений  или медицинских работников, необходимо четко знать, как эти показатели формируются и что в реальности они отображают.

Таким образом, в данной работе мы в достаточно кратком виде представили почти весь спектр показателей, характеризующих здоровье и здравоохранение, и показали, как можно при неправильной их оценке и использовании прийти к ложным выводам. Но других показателей просто нет, и потому нужно учиться правильно пользоваться теми, которые существуют.

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Источник: http://www.rmass.ru/publ/info/oshibki
Лечат ли бесплатно гепатит b
Лечат ли бесплатно гепатит b
Лечат ли бесплатно гепатит b