Хронический гепатит в слечение

Хронический гепатит в слечение

Ц.Г.МАСЕВИЧ

Современное лечение хронических гепатитов и циррозов печени основывается на следующих основных направлениях: этиологическом (устранение или подавление причины заболевания); воздействии на механизмы, которые обусловливают прогрессирование патологического процесса; коррекции нарушений, связанных с изменением функции печени; уменьшении выраженности болезненных симптомов и терапии (профилактике) осложнений.

При диффузных заболеваниях печени, как и при всяком патологическом процессе, показан ряд общих мероприятий. В строгом постельном режиме большинство больных не нуждаются, за исключением выраженных признаков обострения (отчетливого холестаза, повышения активности аланинтрансаминазы более чем в 4-5 раз в сыворотке крови по сравнению с нормой). Состав диеты у больных довольно широк. Полностью должен быть исключен алкоголь, в период обострения ограничиваются копчености, жареные блюда, тугоплавкие жиры (сало). Вместе с тем, жиры являются естественным желчегонным средством, и поэтому их доля в суточном рационе (масло, маргарины) должна составлять около 35% от общей калорийности. Количество белка (растительного и животного) рекомендуется в пределах физиологической нормы (80-100 г/сутки), а углеводов - 400- 500 г/сутки.

При прогрессирующей печеночной недостаточности суточный рацион белка уменьшается до 40 г/сутки. Количество поваренной соли при задержке жидкости (портальная гипертензия) ограничивается до 2 г/сутки. Наличие холестаза существенно ограничивает усвоение жирорастворимых витаминов (A, D, Е). Кроме того, при диффузных заболеваниях печени повышена потребность в витаминах С, В6, В12, что необходимо учитывать при разработке индивидуальной диеты.

Длительное время этиотропная терапия хронического гепатита и цирроза печени была затруднена. Это было связано с тем, что не было достаточно данных о причинах развития этих заболеваний. Только в 1994 году ведущими гепатологами было предложено одним из основных классификационных принципов при диффузных заболеваниях печени считать этиологический. В настоящее время установлено, что ведущим этиологическим фактором в развитии хронического гепатита и цирроза печени являются гепатотропные вирусы (В, С, D, G) с парентеральным путем их передачи. Причина аутоиммунного гепатита как самостоятельного заболевания пока еще недостаточно ясна. Механизм его развития связан с реакциями в иммунной системе, связанными с образованием аутоантител (против микросомальных антигенов клеток печени, их ядер и белков, специфических для печени). Злоупотребление алкоголем рассматривается как возможная причина острого гепатита, жировой дистрофии печени и цирроза печени. Наркотики и некоторые лекарственные вещества, если и могут иметь самостоятельное этиологическое значение в развитии хронических диффузных заболеваний печени, то сравнительно редко. Важно отметить, что алкоголь, наркотики и ряд лекарств могут способствовать развитию вирусной инфекции и содействовать при этом прогрессированию патологического процесса в печени.

Наличие маркеров вирусов в сыворотке крови не всегда сочетается с проявлениями патологических изменений в печени. Возможно так называемое "носительство" вируса, при котором клинические признаки и морфологические изменения в печени отсутствуют. У значительного числа больных (их около 70%) хроническим гепатитом патологический процесс, связанный с инфицированием вирусом, как бы "застывает" на длительный срок (10 лет и более) на уровне минимальной активности без тенденции к прогрессированию. В недавнем прошлом такое благоприятное течение заболевания расценивалось как хронический персистирующий гепатит. И наконец, у ряда больных болезнь с самого начала приобретает умеренную и выраженную активность процесса, сравнительно быстро и неуклонно прогрессирует и через несколько лет трансформируется в цирроз печени, а у части из них переходит в гепатоцеллюлярную карциному. Ранее такой вариант заболевания с прогрессирующим течением назывался активный (агрессивный) гепатит.

Таким образом, при разработке тактики индивидуальной этиотропной терапии необходимо учитывать вид вируса, возможное их сочетание (микст- инфекция), активность заболевания, злоупотребление алкоголем, применение наркотиков, гепатотропных лекарств, выраженность иммунологических сдвигов.

В настоящее время появилась возможность определять целый ряд маркеров отдельных вирусов. Так, для вируса В характерны HBsAg, HBeAg, HBV DNA, для С -anti HCV, HCV RNA. У части больных с наличием клинических симптомов и морфологической картины хронических гепатитов и циррозов печени маркеры вирусов отсутствуют. В подобных случаях следует допустить или несовершенство современных методик для подтверждения наличия вирусной инфекции, или другую этиологию хронического заболевания печени у данного больного (например, аутоиммунную или токсическую, связанную со злоупотреблением алкоголем или наркотиками).

При наличии у больного маркеров вирусов в сочетании с клиническими признаками активности процесса показана антивирусная терапия. При этом важным является создание наиболее благоприятных условий для проведения такого лечения. Оно предусматривает полное исключение алкоголя, наркотиков, ограничение медикаментов.

В настоящее время основным этиотропным средством для лечения вирусных диффузных поражений печени является интерферон. Он представляет собой сочетание пептидов, которые синтезируются лимфоцитами и макрофагами. Название "интерферон" происходит от слова интерференция (взаимное влияние). Было обращено внимание на факт защиты от вирусной инфекции, которая наблюдается какое-то время после перенесенной инфекции, связанной с любым вирусом. Это связывается с влиянием синтезируемого во время болезни интерферона.

Для лечения вирусных гепатитов наибольшее распространение имеет интерферон - альфа, как получаемый из культуры лейкоцитов, так и рекомбинантный, создаваемый с помощью генной инженерии (интрон А, роферон А, реаферон, реальдирон). Из препаратов интерферона-альфа наиболее труднодоступный и дорогой - человеческий лейкоцитарный интерферон, а наиболее доступный и дешевый - реаферон российского производства. Достоверных данных о различии терапевтической эффективности между человеческим нативным лейкоцитарным интерфероном и вариантами рекомбинантного интерферона не обнаружено. Имеются, правда, указания, согласно которым при применении рекомбинантного интерферона (реаферона), к нему могут образовываться антитела.

Тактика лечения хронических вирусных заболеваний печени интерфероном предусматривает учет ряда факторов. Прежде всего, это касается уточнения этиологии поражения печени у конкретного больного. В настоящее время считается, что препараты интерферона показаны только больным с подтвержденной вирусной инфекцией. При этом имеет значение вид вируса (HBV, HCV, HDV, HGV) или сочетание нескольких вирусов (HBV и HCV или HBV и HDV) - микст-инфекция. Далее необходимо прямо или косвенно подтвердить (или исключить) репликацию (активную фазу размножения) вируса. Это возможно на основании серологических методик, которые различны для отдельных вирусов (например для вируса В маркерами репликации являются HBV DNA, HBeAg, НВСАbIgМ, для вируса С - HCV RNA). Серологические маркеры наиболее точно позволяют судить о репликации вирусов. Вместе с тем, методики прямого количественного определения вирусов (HBV DNA и HCV RNA) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), свидетельствующие о репликации вируса, сложны, требуют много времени и связаны с большими материальными затратами. Косвенно о репликации вируса можно судить по активности процесса. Последняя определяется выраженностью клинических симптомов, степенью повышения активности аланинтрансферазы в сыворотке крови и по данным морфологического исследования печени с помощью пункционной биопсии. Следует отметить, что выраженная активность патологического процесса только тогда свидетельствует о репликации вируса, когда в сыворотке крови или в ткани печени обнаруживаются его маркеры. Можно так же отметить, что у 70% больных с наличием антител к вирусу С наблюдается его репликация, то есть анти - HCV сочетается с HCV RNA. Не всегда выраженность клинической симптоматики и повышение активности аланинтрансферазы коррелируют с серологическими данными о репликации вируса или с морфологическими признаками активности процесса. Встречаются больные, у которых на основании серологических исследований можно говорить о репликации вируса при стертой клинической картине заболевания и нормальном уровне активности аланинтрансферазы в сыворотке крови.

При отсутствии данных о репликации вируса, а также слабо выраженной активности процесса (незначительно выраженная клиническая симптоматика, повышение аланинтрансферазы менее, чем в 1,5 раза) от терапии интерфероном можно воздержаться, несмотря на наличие в сыворотке крови маркеров того или иного вируса. В подобных условиях существует так называемый "феномен равновесия", когда агрессия вирусной инфекции в течение длительного времени сдерживается защитными силами организма в основном за счет иммунологических реакций. Это же касается и людей с "носительством" вируса. Лечение интерфероном также не показано больным с отсутствием маркеров вирусов, в том числе и при отрицательной полимеразной цепной реакции (HBV DNA и HCV RNA), а также при отчетливой активности процесса, обусловленной аутоиммунной реакцией (аутоиммунный гепатит). Необходимо проявлять осторожность при назначении интерферона больным с хроническими заболеваниями печени при наличии у них осложнений. Это особенно касается циррозов печени вирусной этиологии, при которых возможна энцефалопатия, портальная гипертензия с асцитом, синдром гиперспленизма, выраженный холестаз.

Следующим вопросом, связанным с тактикой терапии интерфероном, является уточнение его дозировки и длительности применения. Согласно данным многочисленных отечественных и зарубежных исследований, оптимальная разовая доза интерферона составляет 3 млн ME три раза в неделю при инфицировании вирусом С и 5-6 млн ME также три раза в неделю у больных с поражением печени вирусом В или микст - инфекцией (В + С или В + D). При соблюдении этих условий удается достигнуть, по данным серологических исследований, элиминации вируса у 40-60% больных. Длительность лечения должна составлять 6 месяцев и более (12 и даже 24 месяца). Несмотря на такую длительность лечения, возможны рецидивы заболевания в течение года. При проведении такой тактики лечения препаратами интерферона, у значительного числа наблюдаемых уже через 2 месяца после начала терапии исчезает клиническая симптоматика и нормализуется активность аланинтрансферазы в сыворотке крови.

Эффект лечения, по данным серологических исследований, существенно меньше при снижении разовой дозы до 2 млн ME и особенно до 1 млн ME или при сокращении срока продолжительности лечения (до 3-х - 4-х месяцев). Такая зависимость эффективности лечения от величины разовой дозы и длительности проводимой терапии, по данным динамики клинической симптоматики и активности аланинтрансферазы в крови, выражена значительно меньше. Можно отметить, что при снижении разовой дозы интерферона до 2 млн ME и сокращении сроков лечения до трех месяцев возрастает число рецидивов в течение ближайшего года после окончания лечения по сравнению с результатами при использовании более высоких доз и более длительной терапии.

При анализе (ретроспективном) случаев, где лечение интерфероном оказалось эффективным (или неэффективным), было установлено, что существуют клинические и вирусологические факторы, которые сочетаются с положительным эффектом терапии. К ним относятся: женщины молодого возраста (до 35 лет); исключение злоупотребления алкоголем и наркотиками; короткая продолжительность заболевания (до года); отсутствие холестаза или незначительные его признаки;

отсутствие данных ( в том числе гистологических), свидетельствующих о наличии цирроза печени; не выраженный аутоиммунный компонент; высокий уровень активности аланинтрансферазы в сыворотке крови, низкий исходный уровень титров HBV DNA или HCV RNA в сыворотке крови; отсутствие микст - инфекции (В + С или В + D); определенный генотип вируса, в частности, 3-го вируса С. При сочетании этих факторов эффект от лечения интерфероном достигает 90% и более.

Лечение интерфероном, особенно в рекомендуемых дозах (3-6 млн ME 3 раза в неделю) в течение 6-12 месяцев и более, требует больших материальных затрат. В связи с этим может быть поставлен вопрос о возможности уменьшения разовой дозы препарата и (или) сокращения длительности лечения. Наличие указанных выше благоприятных условий для эффективности действия интерферона обычно сочетается со сравнительно быстрым исчезновением клинических симптомов и нормализацией активности аланинтрансферазы в сыворотке крови. У подобных больных это происходит через 1,5-2,5 месяца после начала лечения. Практически после этого срока такие больные могут рассматриваться как "носители вируса". Это дает основание уменьшить разовую дозу до 2 млн ME или сократить срок лечения до 3-4 месяцев. Клинический опыт показывает, что при наличии данных, указывающих на хороший прогноз интерферонотерапии, сразу же может быть назначена разовая доза 2 млн ME три раза в неделю. Ее следует повысить (до 3-х млн ME и более), если через 2 месяца после начала терапии будет отсутствовать отчетливый эффект.

В настоящее время считается целесообразным комбинировать назначение интерферона с другими препаратами. Такая тактика возможна или в последовательном варианте, при котором другой препарат назначается до или после применения интерферона, или в параллельном, когда одновременно с интерфероном применяются еще и другие лекарственные средства.

Имеется достаточный клинический опыт, позволяющий рекомендовать за 15-20 дней до назначения интерферона глюкокортикоиды (преднизолон 20-30 мг в сутки). Такая тактика последовательной терапии показана у больных с хроническим вирусным гепатитом с умеренно выраженной и выраженной активностью (при высокой активности аланинтрансферазы в сыворотке крови, превышающей норму в 2 и более раза). При такой тактике терапии проводится быстрая ("внезапная") отмена преднизолона с последующим назначением интерферона. За время приема преднизолона удается уменьшить активность процесса, что подтверждается снижением уровня активности сывороточной аланинтрансферазы, а внезапная отмена преднизолона приводит к стимуляции иммунологической реактивности.

После окончания лечения интерфероном, независимо от его срока (3-6-12 месяцев), можно назначить лекарственные средства, которые объединяются понятием "гепатопротекторы" (эссенциале, силибинин, адеметионин). Механизм их защитного действия на печень в основном обусловлен влиянием на антиоксидантную систему. Эссенциале и адеметионин назначаются первые 10-15 дней внутривенно капельно, а затем в виде капсул или таблеток на срок до 2-х месяцев и более. Адеметионин более эффективен у больных, у которых хронический гепатит сочетался с более или менее выраженным холестазом. Кроме того, препарат обладает антидепрессивным влиянием, что особенно важно для больных, у которых вирусный гепатит сочетается со злоупотреблением алкоголем (в настоящем и прошлом). Адеметионин для внутривенного или внутримышечного применения выпускается во флаконах, в каждом из которых содержится 400 мг препарата (прилагаются ампулы с растворителем - 5 мл). В каждой таблетке также содержится 400 мг катиона адеметионина. Обычно для внутривенного (или внутримышечного) введения назначается по одному флакону (реже два) в сутки, а после окончания парентерального введения препарата лечение проводится дальше внутрь по одной таблетке два раза в день.

Параллельно с интерфероном могут быть назначены другие препараты, в частности, из предложенных, наибольшим эффектом при хронических вирусных гепатитах обладают рибавирин (по 1000-1200 мг в сутки в два приема) и урсодезоксихолевая кислота (по 10 мг на кг веса в сутки в два приема). Оба препарата назначаются также на длительный срок (6 месяцев). Эффект урсодезоксихолевой кислоты связан с ее иммуномоделирующим влиянием, что потенцирует действие интерферона.

Иная тактика терапии у больных с наличием аутоиммунного гепатита, при котором не удается подтвердить наличие вирусной инфекции, но проявляются выраженные иммунные сдвиги на фоне значительной активности патологического процесса в печени и четкой клинической симптоматики. В подобном варианте целесообразно назначение глюкокортикоидов в сочетании с иммунодепрессантами. Начинать лечение следует с относительно небольших доз преднизолона (20 мг в сутки) и азатиоприна (50 мг в сутки) на два приема. Если в течение двух недель не наступает четкого клинического эффекта, то следует повысить дозу преднизолона до 30 мг в сутки. При этом доза преднизолона увеличивается в первую половину дня за счет повышения разовой дозы или за счет сокращения интервала между приемами. При отсутствии достаточного эффекта еще две недели повышается доза азатиоприна (25 мг 3-4 раза в день). Лечение глюкокортикоидами и азатиоприном должно быть при аутоиммунном гепатите продолжительным (6 месяцев и более). После исчезновения клинической симптоматики и отчетливой тенденции к нормализации активности аланинтрансферазы (ее показатель не должен превышать норму больше чем в 1,5 раза) можно снижать дозу преднизолона (по 5 мг каждые 10 дней до 15 мг в сутки) и азатиоприна (на 25 мг каждый месяц до отмены). При наличии признаков холестаза (увеличение содержания билирубина в сыворотке крови, холестерина, активности щелочной фосфатазы) дополнительно может быть назначена урсодезоксихолевая кислота (10 мг на кг веса в сутки).

Отдельно следует остановиться на лечении довольно большой группы больных хроническим гепатитом как вирусной, так и не вирусной этиологии (алкогольной, лекарственной, аутоиммунной) при наличии у них минимальной активности процесса, а следовательно, и стертой или мало выраженной клинической симптоматики, которая сочетается с незначительным повышением активности аланинтрансферазы в сыворотке крови (не более чем в 1,5 раза превышающей норму). Как было указано ранее, вероятность быстрого прогрессирования процесса у подобных больных небольшая. Таким больным наряду с общими лечебными мероприятиями (диетой, режимом, исключением алкоголя, наркотических средств, ряда гепатотропных лекарств) целесообразно использовать препараты с антиоксидантным действием (адеметионин, эссенциале, силибинин, витамины С, Е), а также комбинации препаратов растительного происхождения. Из последних наиболее удачным следует считать "гепатофальк-планта", который состоит из сухого экстракта чертополоха, чистотела и яванского турмерика. Активное действие чертополоха связано с влиянием силимарина на мембраны печеночных клеток, чистотел обладает спазмолитическим эффектом, яванский турмерик стимулирует желчеобразование. "Гепатофальк-планта" назначается в капсулах (по 2 капсулы 3 раза в день перед едой). Такая тактика лечения хронических гепатитов с благоприятным течением требует диспансерного наблюдения за больными, особенно за теми из них, у кого установлена вирусная этиология заболевания. Необходимо один раз в 3 месяца (первый год), а затем один раз в полгода следить за динамикой клинических симптомов, активностью аланинтрансферазы в сыворотке крови для того, чтобы своевременно обнаружить возможное прогрессирование процесса, требующее активного лечения интерфероном. При хорошем лабораторном обеспечении, у больных хроническим гепатитом вирусной этиологии могут быть проведены дополнительные исследования, позволяющие решить вопрос о целесообразности лечения интерфероном или (и) антивирусными препаратами. Это прижизненное морфологическое исследование печени (пункционная биопсия) и полимеразная цепная реакция (ПЦР) . С помощью исследования биоптата печени можно установить степень активности процесса значительно более точно, чем по выраженности клинических симптомов и активности аланинтрансферазы. Полимеразная цепная реакция дает возможность судить о степени репликации вируса. Если с помощью исследования биоптата печени удается подтвердить достаточную выраженность активности процесса, а по данным полимеразной цепной реакции существенную репликацию вируса, то антивирусную терапию (интерфероном и антивирусными препаратами) следует проводить, несмотря на отсутствие выраженной клинической симптоматики и наличие невысоких показателей активности аланинтрансферазы.

Тактика терапии больных циррозом печени зависит не только от этиологии и активности процесса, но и от наличия и выраженности осложнений. При установленной вирусной этиологии, наличии умеренно выраженной активности и отсутствии клинически выраженных осложнений (портальной гипертензии, энцефалопатии, гиперспленизма), можно провести терапию интерфероном без предварительного назначения глюкокортикоидов. Так же, как и при хронических гепатитах, наличие признаков холестаза является основанием для дополнительного назначения урсодезоксихолевой кислоты.

У больных циррозом печени с наличием указанных осложнений, лечение должно быть направлено на их устранение и (или) предупреждение последствий, которые с ним связаны.

В первую очередь это касается портальной гипертензии и, в частности, предупреждения кровотечения из расширенных вен и желудка. При портальной гипертензии факторами риска кровотечений являются: расширение вен пищевода и начального отдела желудка 2-3 степени (по данным эндоскопического исследования); наличие в нижней части пищевода и желудке петехий и эрозий; функциональное состояние печени (низкий показатель сулемовой пробы, снижение содержания альбуминов в крови на фоне гипопротеинемии); состояние свертывающей и антисвертывающей системы крови (коагулограмма). При наличии указанных факторов риска необходима медикаментозная профилактика кровотечений. Она предусматривает назначение бета-адреноблокаторов (пропранолол по 20 мг 3 раза в день) в сочетании с блокаторами Н2-гистаминорецепторов (фамотидин - 20 мг на ночь). Эти препараты необходимо давать длительное время. У некоторых больных циррозом печени могут встречаться противопоказания к применению пропранолола (брадикардия, атриовентрикулярная блокада первой степени, астматический бронхит). В таком случае пропранолол можно заменить на нитраты (изосорбида динитрат по 10 мг два раза в день или 20 мг пролонгированного препарата один раз в сутки). При возникновении кровотечения больного необходимо госпитализировать в палату интенсивной терапии, где проводятся срочная эндоскопия и соответствующие лечебные мероприятия (переливание крови, октреотид, кровоостанавливающие средства, хирургическое пособие). Длительно существующая портальная гипертензия в сочетании с изменением онкотического давления в крови и повышение содержания альдостерона приводят к развитию асцита. Этому предшествует, как правило, стойкий метеоризм. Лечебные мероприятия при асците предусматривают ограничение поваренной соли, назначение диуретиков (фуросемид по 40-1 20 мг в сутки в сочетании со спиронолактоном по 100-400 мг в сутки). Лечение асцита фуросемидом и спиронолактоном следует начинать с малых доз (40 мг фуросемида и 100 мг спиронолактона в сутки). Необходим контроль за количеством принятой жидкости и количеством выделяемой мочи в сутки, а также ежедневное взвешивание больного. Доза фуросемида и спиронолактона увеличивается каждые 3-4 дня до того, пока снижение веса больного не достигнет 400 г в сутки, а количество выпитой жидкости будет соответствовать количеству выделенной мочи. Если такого эффекта не удается достигнуть при дозе фуросемида 1 20 мг, а спиронолактона 400 мг в сутки, то асцит считается рефракторным, и приходится прибегать к парацентезу с удалением жидкости из полости живота с внутривенным введением раствора альбумина (6-8 г на один литр удаленной жидкости). При повторном накоплении жидкости приходится прибегать к наложению шунтов.

У каждого третьего больного с циррозом печени наблюдаются более или менее выраженные клинические симптомы энцефалопатии - синдрома, объединяющего неврологические и психоэмоциональные нарушения, обусловленные метаболическими нарушениями в центральной нервной системе. Последние связаны с печеночной недостаточностью и, в частности, с влиянием аммиака, фенолов, токсинов энтеробактерий. Энцефалопатия проявляется сначала эйфорией, затем депрессивным синдромом, замедленной речью, тремором пальцев рук, изменением почерка. Затем появляются сонливость, неадекватность поведения, нарушение сна, изменения электроэнцефалограммы. Часто печеночная энцефалопатия провоцируется электролитными нарушениями (следствие применения больших доз диуретиков, поноса, рвоты), кровотечениями, инфекцией, алкогольными эксцессами. Лечебные мероприятия при энцефалопатии предусматривают исключение (или ликвидацию) указанных выше факторов, ограничение (до 40 г в сутки) белка, антибактериальные средства внутрь для подавления кишечной микрофлоры (неомицин 4-6 г в сутки, метронидазол по 0,25 г 3 раза в сутки в течение 10-15 дней), по 10-30 мл лактулозы 3 раза в день до послабляющего эффекта. Орницетил внутривенно капельно по 50 мг на 150 мл физиологического раствора (связывает аммиак). Препарат вводится до 6 раз в сутки.

Гиперспленизм - синдром, при котором увеличение селезенки сочетается с развитием фиброадении и, как следствие этого, возрастает одна из функций селезенки - захват из крови эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов. Это ведет к их уменьшению в периферической крови (тромбоцитопения, гранулоцитопения, анемия). Лечение синдрома гиперспленизма, который часто сопутствует циррозу печени, проводится преднизолоном (20-25 мг в сутки в течение 15-20 дней с последующим снижением дозы по 5 мг каждые 10 дней) под контролем картины крови. Одновременно можно назначить пентоксил по 0,2 мг три раза в день, особенно если гиперспленизм проявляется выраженной гранулоцитопенией. Отсутствие эффекта от консервативного лечения ставит вопрос о хирургическом вмешательстве (спленоэктомии).

Статья опубликована: Новости фармакотерапии, том 3-4, 1997
© Ц.Г. Масевич,


Источник: http://www.infectology.ru/publik/stat5.aspx
Хронический гепатит в слечение

Актуальность проблемы хронических вирусных гепатитов (ХВГ) обусловлена, во–первых, широким распространением этого заболевания. Так, согласно данным ВОЗ, в мире зарегистрировано около 180 миллионов человек с хронической персистенцией вируса гепатита C и 400 миллионов — вируса гепатита В. Среди них 9 миллионов человек с хроническим вирусным гепатитом С и 14 миллионов с вирусным гепатитом В находятся в странах Европейского региона (53 страны, начиная со стран Западной Европы и заканчивая странами СНГ). В Украине сейчас, по официальным данным, насчитывается 2 млн человек, а по неофициальным данным — от 4 до 5 миллионов, инфицированных гепатитом, т.е. примерно каждый двенадцатый [2].

Во–вторых, проблема хронических вирусных гепатитов остается крайне актуальной в связи с тем, что они вошли в число десяти основных причин смертности в мире. 57 % всех случаев цирроза печени и 78 % всех случаев первичного рака печени являются результатом гепатитов В и С.

В странах Западной Европы смертность в результате гепатита В ежегодно составляет примерно 36 тысяч человек, а смертность от гепатита С — 86 тысяч человек [11]. Это те жизни, которые можно было бы сохранить, если бы можно было предотвратить заражение или предоставить лечение.

Распространению вирусных гепатитов способствует много факторов. Среди них до сих пор имеет значение социально–гигиеническая безграмотность. Безграмотность того периода, когда эти заболевания относились к группе асоциальных. Этот фактор повлек за собой снижение настороженности в отношении возможности инфицирования у основной массы населения.

Времена, когда парентеральные вирусные гепатиты считались заболеваниями, имеющими отношение сугубо к категории людей, которые увлекаются наркотиками, отбывают сроки в местах лишения свободы, имеют беспорядочные половые контакты, относятся к сексуальным меньшинствам, прошли. Однако шлейф «позорной славы» сохранился до настоящего времени. Хотя неоспоримым является тот факт, что во время посещения салонов красоты для нанесения татуажа, татуировок, проведения процедуры пирсинга, маникюра, при недостаточно тщательной обработке инструментов создаются условия для распространения многих инфекционных заболеваний, передающихся трансфузионным путем, в том числе и вирусных гепатитов В и С. Большая часть посещающих косметологические учреждения не задумывается при этом, сколько наборов имеет мастер, а также кто осуществляет и в каком промежутке времени между клиентами проводит обработку этого инструмента.

Несмотря на изобилие одноразового расходного материала в стоматологической практике, риск инфицирования инструментария, используемого многократно, не уменьшается, и только от специалиста зависит добросовестность его обработки. А ведь такие способы передачи вируса являются достойными соперниками употреблению инъекционных наркотиков!

По–прежнему группой риска являются лица, которым хотя бы раз в жизни переливалась кровь. Ведь не секрет, что далеко не на всех станциях переливания крови гемопрепараты подвергаются анализу методом ПЦР, да и не дает это обследование 100% гарантию.

Отдельную категорию составляют медицинские работники (особенно хирургического профиля, лаборанты), которые имеют неоспоримо больше возможностей заразиться. Однако доказать факт профессионального инфицирования практически невозможно.

Частота встречаемости перечисленных ситуаций в жизни каждого человека и склонность к хронизации обусловливают широкое распространение данных инфекционных заболеваний.

Эпидемическую ситуацию усугубляет скудность симптоматики, особенно на начальных этапах развития болезни. Ведь не секрет, что 50–60 % пациентов –узнают о своем заболевании случайно и постановка диагноза для них является в прямом смысле открытием.

Наиболее часто встречаемые жалобы на первый взгляд кажутся безобидными, и только опытный специалист может заподозрить истинный характер симптоматики: слабость, быстрая утомляемость, потеря трудоспособности, головная боль, нарушение сна, анорексия, тошнота, боли в правом подреберье. В более поздние сроки может наблюдаться кожный зуд [5, 7, 9]. У части больных отмечаются системные признаки хронического гепатита: артралгии и артриты, различные кожные проявления, включая аллергический капиллярит, поражение мышц, почек, легких, сердца, серозиты, сухой компонент синдрома Шегрена, эндокринные нарушения, поражение щитовидной железы, нервной системы, синдром Рейно и др. [1, 3, 7].

Отсутствие ярко выраженной симптоматики и отсроченные неблагоприятные исходы часто порождают безответственное отношение как к своему здоровью, так и к здоровью окружающих, в том числе и близких, а значит — к распространению вирусных гепатитов.

Безусловно, недостаточная пропаганда серьезности последствий и коварности заболевания как органами здравоохранения, так и социальными органами среди широких масс играет существенную роль в недооценке значимости влияния гепатотропных вирусов на состояние инфицированного организма в настоящем, а также генетические изменения в последующем.

Важным шагом на пути решения проблемы является постановление Кабинета Министров Украины «Об утверждении проекта государственной целевой социальной программы профилактики, диагностики и лечения вирусных гепатитов на период до 2016 года». Эта программа должна стать руководством к действию не только для врачей, но и для пациентов. Исполнение программы даст возможность повысить эффективность профилактических и противоэпидемиологических мероприятий по парентеральным вирусным гепатитам, усилит эпидемиологическое наблюдение за этими инфекциями, позволит снизить уровень распространенности и заболеваемости гепатитами В и С, хроническими гепатитами, циррозом и раком печени вирусной этиологии, снизит показатели смертности и инвалидизации вследствие инфицирования вирусами гепатитов В и С.

Препятствием на пути принятия программы были не только административные преграды, не только трудности решения бюджетной стороны этого вопроса, но и неверие самих больных в то, что помощь для них возможна. Следствием этого является нежелание обращаться за медицинской помощью, нежелание регистрироваться и становиться на диспансерный учет, что не дает возможности увидеть истинное число нуждающихся в медицинской, психологической и любой другой поддержке, а также определить ее объем.

В условиях, когда высокоэффективные препараты, предусмотренные программой, в регионы еще не поступили, высокая стоимость пегилированных интерферонов ограничивает их применение в Украине небольшой группой пациентов из огромного количества нуждающихся в ней. Поэтому, с точки зрения соотношения «эффективность — стоимость лечения», менее эффективные, однако более дешевые схемы терапии могут оказаться достаточно актуальными [4].

Целью нашего исследования была оценка эффективности и безопасности комбинированной схемы терапии ХВГС отечественным интерфероном a–2b Лаферобион («Биофарма», Украина) и рибавирином.

Материал и методы исследования

В исследование вошли 28 больных с ХВГС. Среди них наблюдалось 12 детей и 16 пациентов старше 18 лет. Лиц мужского пола было в 1,9 раза больше, чем женского. Более подробная возрастно–половая характеристика дана в табл. 1.

В исследование включались пациенты со 2–м или 3–м генотипом вируса (подтверждение методом ПЦР), ранее не получавшие этиотропную терапию. Среди них 8 человек (28,6 %) со 2–м генотипом и 20 (71,4 %) — с 3–м генотипом. Показатели АЛТ составили в среднем 2,95 ± 1,03 ммоль/л, вирусная нагрузка — 1 186 493,2 ± 473 189,7 МЕ/мл.

Из исследования исключались пациенты с другими хроническими вирусными инфекциями (в том числе с гепатотропными вирусами), ВИЧ–инфицированные, а также больные, при обследовании которых установлена концентрация альфа–фетопротеина в крови более 50 нг/мл, выявлены психические отклонения, декомпенсированные состояния и аутоиммунные процессы.

Все пациенты получали Лаферобион подкожно из расчета по 3 МЕ/м2 3 раза в неделю и рибавирин: дети — внутрь из расчета 15 мг/кг в сутки, взрослые — по 1000 мг при весе до 75 кг и 1200 мг — с весом, превышающим 75 кг. Продолжительность лечения составляла 24 недели.

Состояние пациентов оценивалось до начала лечения, а также на 4, 8, 12, 20 и 24–й неделе лечения. На протяжении всего наблюдения нами оценивались побочные эффекты (по степени их выраженности).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), стандартной ошибки средней арифметической (m), среднеквадратичного отклонения (s). Уровень достоверности различий цифровых параметров определялся по t–критерию Стьюдента (t), уровню значимости различий (р). Проверка статистических гипотез осуществлялась на основе методов непараметрической статистики — критериев Вилкоксона — Манна — Уитни (рU). Проводился корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции (r) и его достоверности с использованием критерия Фишера.

Результаты исследования

Из 28 обследованных к концу 4–й недели у 26 пациентов развился быстрый вирусологический ответ. 2 пациента выбыли из исследования (1 пациент — по причине выезда из страны, 2–й — из–за нарушения режима терапии). Ранний вирусологический ответ зафиксирован также у 26 пациентов, получивших лечение в течение 12 недель. К концу лечения ответ был установлен у 24 (92,3 %) больных, вошедших в исследование. Но к концу наблюдения устойчивый вирусологический ответ получен только у 20 (76,9 %).

Наше наблюдение не выявило достоверных различий результатов ответа в зависимости от возрастной категории и половой принадлежности.

Анализ нежелательных эффектов при проведении терапии показал следующее. Ввиду сходности многих побочных действий как интерферонов, так и рибавирина дифференцировать, какой именно препарат (или их комбинация) был их причиной, в исследовании было невозможно. Однако нужно отметить, что частота и характер побочных эффектов при лечении препаратами в нашей комбинации были сходными с таковыми при терапии комбинацией пегинтерферона с рибавирином, когда у около 75 % больных отмечались один или несколько побочных эффектов [10, 11].

Регистрация побочных эффектов применения означенной комбинированной терапии позволила установить, что на первой неделе лечения наиболее часто встречался гриппоподобный синдром, проявляющийся лихорадкой у 22 (84,6 %) больных, головной болью — у 18 (69,2 %), недомоганием — у 19 (73,0 %). Респираторный синдром наблюдался у 4 (15,4 %) пациентов. Он проявлялся кашлем у 3 (11,5 %) больных, конъюнктивитом и ринитом — у 2 (7,7 %). К концу недели перечисленные симптомы у большинства наблюдаемых пациентов исчезали, а через 2 недели не регистрировались.

Анализ лабораторных показателей выявил у 15 (57,7 %) пациентов понижение уровня гемоглобина (на 10–30 г/л), что, на наш взгляд, связано в первую очередь с приемом рибавирина. Снижение тромбоцитов установлено у 14 (53,8 %) пациентов. Несмотря на это, мы не зарегистрировали ни одного пациента с уровнем тромбоцитов ≤ 50  109/л, что требует коррекции терапии. У 13 (50,0 %) пациентов наблюдалось снижение лейкоцитов, уровень которых не требовал назначения дополнительных препаратов или отмены этиотропной терапии.

К частым побочным эффектам можно отнести расстройства со стороны органов пищеварения, проявляющиеся быстро купирующейся диспепсией у 12 пациентов (46,1 %).

Нужно отметить, что указанные побочные эффекты беспокоили преимущественно в первые 2 месяца терапии, после чего у 90 % пациентов нивелировались полностью.

Изложенное позволяет нам сделать вывод, что комбинация Лаферобиона и рибавирина является достаточно эффективной при лечении больных хроническим вирусным гепатитом С (генотипы 2 и 3). При этом достаточно быстрое развитие вирусологического ответа является прогностическим показателем устойчивого вирусологического ответа на лечение.

Полученная нами частота устойчивого вирусного ответа на проведенную терапию (76,9 %) не имеет достоверной разницы с результатами клинических рандомизированных исследований эффективности комбинации интерферона a–2b и рибавирина (в цитируемых работах — 68,8 и 78,6 % соответственно) [12, 15].

Несмотря на высокую частоту побочных эффектов комбинированной терапии, у подавляющего большинства больных коррекция дозировок используемых препаратов и прекращение терапии не требуются.

Для многих украинцев на сегодняшний день, когда программа по гепатитам еще не принята, эта терапия может быть выходом из тупиковой ситуации (при недостатке материальных средств).

Хотелось бы обратить внимание на то, что линейные интерфероны (к которым относится и Лаферобион) рекомендованы пациентам с хроническим вирусным гепатитом С на фоне почечной недостаточности, в том числе терминальной (II–2), в то время как рибавирин при почечной недостаточности не назначают (II–2) [13,14].

Почему же интерферон так важен при лечении хронических гепатитов, как и многих других заболеваний?

Это обусловлено тем, что он индуцирует энзимы, которые приводят к деградации РНК вируса и ингибируют синтез вирусного протеина в инфицированных гепатоцитах, повышает противовирусную резистентность неинфицированных гепатоцитов, что препятствует дальнейшему распространению вируса. Кроме того, он стимулирует фагоцитоз, повышает активность цитотоксических Т–лимфоцитов и NK–клеток, выработку цитокинов, усиливает экспрессию продуктов генов главного комплекса гистосовместимости и т.д. Интерферон ингибирует фиброз и гепатоканцерогенез даже в тех случаях, когда отсутствует устойчивый вирусологический ответ, и уменьшает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы [7, 10].

Список литературы

1. Возианова Ж.И. Асцит как осложнение цирроза печени. Консервативное лечение / Ж.И. Возианова, О.А. Голубовская, Н.Ч. Корчинский // Мистецтво лікування. — 2005. — № 5(21). — С. 86–87.

2. Голубовская О. Вирусный гепатит — это диагноз, а не приговор / О.А. Голубовская // Зеркало недели. Украина. — 2013. — № 26. — С. 3–4.

3. Денисова М.Ф. Порівняльна клініко–параклінічна характеристика дітей із хронічними вірусними гепатитами В і С / М.Ф. Денисова, Н.М. Музика // Здоровье ребенка. — 2008. — 5(14). — С. 5–7.

4. Зайцев И.А Эффективность и безопасность противовирусной терапии хронического гепатита С Альфарекином и Ливелом у больных, инфицированных 2(3)–м генотипами вируса / И.А. Зайцев, Ю.Я. Бабаев, О.Н. Домашенко, А.А. Заплотная, Т.С. Миронова, Д.С. Паниева // Клиническая инфектология и паразитология. — 2013. — № 1(04). — С. 169–175.

5. Зайцев И.А., Заплотная А.А. Вирусный гепатит В в вопросах и ответах / И.А. Зайцев, А.А. Заплотная. — К., 2006. — 112 с.

6. Крамарев С.А. Вирусные гепатиты у детей / С.А. Крамарев // Здоровье Украины. — 2013. — http://www.health–ua.org/archives/immuno/4.html

7. Крамарев С.А. Современные возможности лечения хронических вирусных гепатитов у детей / С.А. Крамарев, И.В. Шпак // Здоровье ребенка. — 2007. — 4(7). — С. 6–9.

8. Крамарев С.А. Хронический вирусный гепатит В у детей / С.А. Крамарев // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. — 2008. — № 2. — С. 61–63.

9. Учайкин В.Ф. Вирусные гепатиты от А до TTV / Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Чередниченко Т.В. — М.: Новая волна, 2003. — 432 с.

10. American Gastroenterological Association. Policy statement on the use of medical practice guidelines by managed care organizations and insurance carriers // Gastroenterology. — 1995. — 108. — 925–926.

11. Eddy D.M. Clinical decision making: from theory to practice. Benefit language: criteria that will improve quality while reducing costs // JAMA. — 1996. — 275. — 650–657.

12. Gonzalez–Peralta R., Haber B.A., Jonas M.M. Interferon–alfa–2b in combination with ribavirin for the treatment of chronic hepatitis C in children // J. Hepathology. — 2002. — V. 36 — P. 311.

13. Huang C.C. Hepatitis in patients with end–stage renal disease // J. Gastroenterol. Hepatol. — 1997. — 12. — S236–S241.

14. Meyers C.M., Seeff L.B., Stehman–Breen O., Hoofnagle J.H. Hepatitis C and renal disease: an update // Am. J. Kidney Dis. — 2003. — 42. — 631–657.

15. McHutchison J.G., Gordon S.C., Schiff E.R. et al. Interferon alfa–2b alone or in combination with ribavirin as initial treatment for chronic hepatitis C. Hepatitis Interventional Therapy Group // N. Engl. J. Med. — 1998. — Vol. 339, № 21. — P. 1485–1492.


Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/37332
Хронический гепатит в слечение