Гепатит с противопоказано

Гепатит с противопоказано


Хронические гепатиты (ХГ) - не столь уж редкая патология среди больных терапевтического профиля. Поэтому стольактуально изучение их на цикле поликлинического обучения внутренних болезней.

Цель занятия.

  • Уметь диагностировать хронический гепатит, активность заболевания, стадию процесса.
  • Уметь определить тактику лечения больного хроническим гепатитом.
  • Уметь дифференцировано назначить лекарственные средства в зависимости от этиологии, активности процесса, стадии заболевания.
  • Уметь выписывать рецепты.
  • Уметь вести отбор больных на санаторно - курортное лечение.
  • Уметь назначать программу динамического наблюдения больных хроническим гепатитом.
  • Научиться работать с медицинскими документами: амбулаторная карта, статистический талон, направление на госпитализацию (выписка из истории болезни амбулаторного больного), санаторно-курортная карта.

Требования к базовым знаниям.

Студент должен знать:

  • Современную классификацию хронических гепатитов.
  • Этиопатогенез ХГ.
  • Клиническую картину ХГ.
  • Принципы лечения ХГ.
  • Основные группы лекарственных препаратов применяемых при лечении ХГ.
  • Общие показания для санаторно - курортного лечения.

1. ХГ - диффузное воспалительно - дистрофическое поражение печени, характеризующееся гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией звёздчатых ретикулоэндотелиоцитов, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией печёночных клеток, при сохранении дольковой структуры печени.

В 1994 году на Международном конгрессе гастроэнтерологов в Лос - Анджелесе была принята новая классификация, опирающаяся на 2 основополагающих фактора: этиологический и клинико-морфологический. Ведущей идеей новой классификации является признание того факта, что ХГ - это не единая болезнь, а клинический и морфологический синдромы, различной этиологии, проявляющиеся активным некровоспалительным процессом в печени, различной степени выраженности. В своём развитии он проходит несколько морфологических стадий, отражающих его динамику в зависимости от наличия и распространённости фиброзной ткани в печени вплоть до формирования цирроза печени как фатальной необратимой стадии единого патологического процесса.

Новая классификация:

По этиологии и патогенезу:

1)   Хронический вирусный гепатит В

2)   Хронический вирусный гепатит С

3)   Хронический вирусный гепатит D (деьта)

4)   Хронический вирусный гепатит неопределённый (вирусы F, G, агент G В?)

5)   Аутоиммунный гепатит:

     а) тип 1 (анти SMA, анти ANA позитивный)

     б) тип 2 (анти LKM 1 позитивный)

     в) тип 3 (анти SLА позитивный)

6)   Лекарственно - индуцированный

7)   Криптогенный (неустановленной этиологии)

По клинико - биохимическим и гистологическим критериям:

1)    По активности (определяется тяжестью некровоспалительного процесса в печени)

     а) минимальная

     б) слабо выраженная

     в) умерено выраженная

     г) выраженная

2)    Стадия ХГ (определяется распространённостью фиброза и развитием ЦП)

     0 - фиброз отсутствует

     1 - слабо выраженный перипортальный фиброз

     2 - умеренный фиброз с портопортальными септами

     3 - выраженный фиброз с портоцентральными септами

4)    Цирроз печени (степень тяжести и стадия цирроза определяются выраженностью портальной гипертензии и печёночно - клеточной недостаточности)

 Примечание: анти ANA - антиядерные антитела; анти SMA - аутоантитела к гладкомышечным элементам печени (анти F - актиновые и др.); анти LKM 1- аутоантитела к микросомам печени и почек; анти SLА - антитела к солюбилизированому печёночному антигену.

При вирусных гепатитах нужно установить фазу вирусной инфекции:

а) репликации

б) интеграции

Из этой классификации исключены врождённые заболевания печени (гемахроматоз, гепатоцеребральная дистрофия, дефицит a антитрипсина).  Не включены в классификацию и хронический холестатический гепатит, хронический реактивный гепатит, хронический алкогольный гепатит,  который может протекать в различных клинико - морфологических формах. Исключение хронического алкогольного гепатита вызывает много споров. По новой классификации рекомендуется отказаться от терминов ХАГ, ХПГ, ХЛГ, исключив их из номенклатуры, так как они являются не обозначением разных болезней, а отражают степень активности патологического процесса в печени: ХПГ - мягкая форма с минимальной активностью, ХАГ - с умеренной или выраженной активностью, ХЛГ это ХАГ в стадии относительной ремиссии.

Тяжесть течения определяется стадией ХГ критерием которой служит распространённость фиброза в печени и развитие цирроза печени.

Диагностика хронических гепатитов.

Диагностические критерии ХГ, как и любого другого заболевания, выявляются в ходе 3 этапов обследования и включают данные вирусологического, клинико - лабораторного и морфологического исследований. Клинические проявления ХГ определяются в первую очередь функциональным состоянием печени.

На 1 этапе диагностического поиска необходимо выявить астеновегетативный, болевой, и диспептический синдромы. Следует заметить, что астеновегетативный и диспептический синдромы ранее традиционно связываемые с печёночно - клеточной недостаточностью, в наше время объясняются моторно - эвакуационными расстройствами двенадцатиперстной кишки, сопровождающимися повышением интрадуоденального давления (дуоденостаз), нестерильностью дуоденального содержимого, дисбактериозом кишечника, моторными расстройствами толстого кишечника. Все эти явления объясняются изменением биохимического состава желчи, снижением концентрации желчных кислот.

Выраженность этих синдромов  при различных формах гепатита варьирует и зависит от активности процесса и функционального состояния печени.

На 1 этапе также выявляется кожный зуд как признак холестаза, полиартралгии - боли преимущественно в крупных суставах.

На этом этапе также анамнестически удаётся пролить свет на этиологию заболевания: предшествующий острый вирусный гепатит, переливания крови или её компонентов, донорство, частые прививки, наличие заболеваний печени у родителей, постоянное употребление алкоголя, медикаментов обладающих гепатотоксичными свойствами. Среди этих лекарств следует назвать наиболее часто употребляемые: индометацин, тетрациклин, допегит, ноотропил, тубазид, метотрексат и др.

 2 этап диагностического поиска.

Гепатомегалия - наиболее частый признак ХГ. Печень уплотнена, имеет гладкую поверхность, может быть умерено болезненна при пальпации. Степень гепатомегалии, характер её края зависит от активности ХГ.

Спленомегалия  возникает чаще как системная реакция ретикулогистиоцитарной ткани.

Желтуха, эпизодическая у больных ХПГ связана с выраженным обострением патологического процесса и обусловлена нарушением экскреторной функции печени, сочетается с другими проявлениями холестаза: ксантомы, ксантелазмы.

 Геморрагический синдром : кровотечения, кровоподтёки, “сосудистые звёздочки”, пальмарная эритема, очаговые нарушения пигментации при активизации воспалительных процессов в печени.

Лимфоаденопатия - признак активности патологического процесса, обусловлена системной ретикулоплазмоцитарной реакцией.

Лихорадка наблюдается при ХАГ, связана со значительными иммунными реакциями ответственными за некроз гепатоцитов, кишечной эндотоксемией связанной с дисбактериозом и снижением фагоцитарной активности печени.

Полиартрит напоминающий РА в сочетании с лихорадкой и кожным синдромом связан со значительными иммунными нарушениями и отложением иммунных комплексов в сосудах и синовиальных оболочках. Суставной синдром свидетельствует об активности патологического процесса в печени.

 Гинекомастия, аменорея, акне, стрии, сосудистые звёздочки при ХАГ связаны с нарушением метаболизма гормонов в печени.

 Миалгии, миопатии, фиброзирующий альвеолит, миокардиты, кардиопатии, серозиты, синдром Шегрена, Рейно - редко встречаются при ХАГ.

При ХАГ высокой активности часто выявляется хронический интерстициальный нефрит.

 3 этап диагностического поиска. Лабораторно - инструментальная диагностика.

Для цитолитического синдрома характерно повышение в плазме крови концентрации АсАТ, АлАТ, ГЛДГ (глутаматдегидрогеназы), АДГ5, ферритина, сывороточного железа.

В оценке степени активности особое значение придаётся содержанию АсАТ, АлАТ. Повышение концентрации в сыворотке крови менее чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривается как умеренная степень активности, от 5 до 10 раз - средняя степень, свыше 10 раз - высокая степень активности. Нормальный уровень трансаминаз не может гарантировать отсутствие активности, в этих случаях необходимо длительное наблюдение.

В последнее время для определения активности ХГ используют определение титра Р - белков, являющихся внеклеточными участками рецепторов мембран гепатоцитов и циркулирующих в крови. Повышение их уровня (методика А. Я. Кульберга) указывает на некроз гепатоцитов (норма - 1 : 6000 - 8000) и служит маркером активности некровоспалительного процесса в печени. Повышение уровня Р - белков обычно коррелирует с уровнем аминотрансфераз, но является более чувствительным тестом.

Мезенхимально - воспалительный синдром: гипергаммаглобулинемия, повышение показателей тимоловой пробы, СОЭ, СРБ, гексозы, серомукоида; сдвиги в клеточных и гуморальных реакциях (РФ, антитела к субклеточным фракциям гепатоцитов: ДНК, печёночному липопротеиду;  антимитохондриальные и антиядерные антитела, антитела к гладкой мускулатуре, изменение количества и функциональной активности Т и В лимфоцитов и их субпопуляций.

Синдром печёночно - клеточной недостаточности: гипербилирубинемия за счёт неконьюгированной фракции, снижение содержания в крови альбумина, протромбина, трансферритина, эфиров холестерина, проконвертина, проакцелерина, холинестеразы, a липопротеидов.

При холестазе (нарушении экскреторной функции печени) повышается уровень коньюгированной фракции билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, b липопротеидов, желчных кислот, фосфолипидов, ГГТП (гаммаглутамилтранспептидазы), уменьшается содержание или исчезают уробилиновые тела в моче, снижается секреция бромсульфалеина, радиофармацевтических препаратов.

Лабораторные тесты как правило не позволяют различить внутрипечёночный и внепечёночный холестаз, поэтому используют дополнительные методы исследования, такие как ультрасонография, радионуклеидная диагностическая гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ), внутривенная холангиография, транспечёночная холангиография, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ), компьютерная аксиальная томография. Все эти методы позволяют охарактеризовать состояние билиарной системы, желчного пузыря, тем самым позволяя исключить внепечёночный холестаз. Некоторые из них, при соответствующей подготовке больного, позволяют диагностировать очаговые дефекты в печени (рак, киста, абсцесс), асцит, патологию поджелудочной железы.

Чрезкожная пункционная биопсия печени позволяет с помощью гистологического исследования поставить диагноз при ХГ. Гистологически (морфологически) при ХГ выявляют развитие фиброза внутри и вокруг портальных трактов в сочетании с перипортальным некровоспалительным процессом.

Для ХГ характерно сочетание воспалительно - клеточной инфильтрации и различных форм гепатоцеллюлярной дегенерации и некроза. Воспалительные инфильтраты состоят из лимфоцитов, плазматических клеток и антигенсодержащих клеток в портальных трактах и синусах.

Различают очаговый (фокальный (“пятнистый”, “молевидный”)), и обширный, сливной (“мостовидный”, мультилобулярный) некрозы. Последний характеризуется гибелью большей части гепатоцитов с “опустошением” ткани печени и развитием фиброзной ткани, появлением “клеток воспаления” (макрофагов) и клеточного детрита.

Биопсия печени, гистологическое исследование биоптата - важный метод диагностики и контроля за эффективностью лечения, определения стадии процесса по развитию фиброза ткани и выраженности структурных изменений в печени. Этим же методом проводят дифференциальную диагностику между врождёнными метаболическими заболеваниями печени и ХГ.

В диагностике вирусных гепатитов используют определение маркеров соответствующих вирусов.

При НВV инфекции в фазе репликации в сыворотке крови обнаруживают HBeAg, HBsAg, HBV - DNA, DNA-p (фермент ДНК - полимераза) и анти - HBc IgM; в ткани печени, в перинуклеарной зоне гепатоцита - HBсAg. В фазу интеграции в крови находят HBsAg, в сочетании с анти HBe и анти HBс Ig G, а в печени, в цитоплазме гепатоцита - HBsAg.

При HDV инфекции в сыворотке крови обнаруживают маркеры 2-х вирусов - (HDV и HBV): HBsAg, а также анти HDV Ig М и анти HDV Ig G (последний в высокой концентрации при хронизации процесса), а в ткани печени - антиген HDV (методом иммунофлюорисценции).

При HСV инфекции в крови обнаруживают анти HСV антитела методом иммуноферментного анализа. Возможна индукция антител типа анти-ANA и анти-LKM.

Основным антигеном - мишенью при HBV инфекции является HBсAg. Присутствие в ткани печени HBsAg - признак хронизации болезни, а HBсAg - фазы репликации вируса HBV. Надёжным признаком репликации служит и выявление в крови фермента DNA-p. При ремиссии (спонтанной, индуцированной лечением) из крови исчезает HBсAg и HBV - DNA, наступает сероконверсия - появляется анти HBe. В фазу репликации HBV синтезируются HBеAg и HBсAg. Изредка при HBV инфекции встречаются HBе-негативыные мутанты, в этих случаях в крови отсутствует HBeAg, но определяется HBV - DNA, HBsAg, анти HBс, болезнь приобретает прогрессирующее течение.

Лечение хронических гепатитов.

При лечении ХГ необходимо принимать во внимание:

1.   Активность патологического процесса (умеренная, средняя, высокая степень активности).

2.   Этиологию ХГ (хронический вирусный гепатит В, С, D, алкогольный, токсический и неизвестной этиологии).

При вирусном ХГ В необходимо учитывать фазу развития вирусной инфекции, суперинфицирование вирусом гепатита дельта.

3.   Течение заболевания и предшествующую терапию.

4.   Сопутствующие заболевания.

В первую очередь необходимо назначение всем больным ХГ комплекса лечебных и общегигиенических мер, направленных на нормализацию процессов пищеварения и всасывания, устранение кишечного дисбактериоза, санацию очагов хронической инфекции, исключение профессиональных и бытовых вредностей.

Эта базисная терапия является ведущей при неактивном хроническом гепатите и нередко даёт положительный результат и при наличии активности.

Диета при ХГ должна быть полноценной, содержащей 100 - 120 г. белков, 80 - 100 г. жиров, 400 - 500 г. углеводов.

Режим. Физические нагрузки определяются активностью процесса. Постельный режим показан при ХГ с высокой активностью и выраженными проявлениями болезни. Щадящий постельный режим показан больным с ХГ с минимальной и умеренной активности. Больным с ХГ противопоказаны вакцинации, инсоляции, активная гидротерапия, переохлаждения, сауна.   

В базисной терапии больных ХГ применяют лечебные меры, направленные на нормализацию процессов гидролиза и всасывания, устранение дисбактериоза, в первую очередь в верхних отделах кишечника. С этой целью назначают невсасывающиеся и не обладающие гепатотоксическим свойством средства: канамицин моносульфат 0,5 Х 4 раза в день, стрептомицин сульфат по 0,25 Х 4раза в день, левомицетин стеарат по 1 г. 3 раза в день, сульгин или фталазол по 1 г. 4 раза в день. Интестопан противопоказан при ХГ со значительным нарушением функции печени.

Выбор антибактериального препарата определяется видом дисбактериоза, обычно проводят 2 - 3 курса лечения одним из антибактериальных средств продолжительностью 5 - 7 дней с последующей его сменой. Предложена следующая схема лечения: с 1 по 5 день стрептомицина сульфат по 0,25 Х 4 раза в день, с 6 по 10 день - фталазол или сульгин, с 9 - 11 дня по 13 - 15 день - бактисубтил по 1 - 2 к. 3 раза в сутки.

Показания к отмене антибактериальной терапии: исчезновение основных кишечных проявлений дисбактериоза; отсутствие эффекта или ухудшение состояния больных на фоне данного лечения.

После прекращения антибактериальной терапии назначают биопрепараты: лактобактерин, колибактерин, бифидумбактерин, бификол. Принимают 30 - 45 дней, их назначают также при неэффективности и наличии противопоказаний к антибактериальной терапии.

Для улучшения пищеварения назначают ферментные препараты не содержащие желчные кислоты: панкреатин, панкурмен, мезим форте, креон, панцитрат трифермент, пепсин - панкреолан, полизим. В первую декаду лечения их назначают в больших дозах, до 8 - 10 таблеток в сутки, постепенно снижая дозу по мере купирования дисбактериоза и доводя её к третьей неделе до 2 - 3 таблеток в сутки. Для уменьшения кишечной интоксикации назначают кишечные орошения отваром ромашки, мяты 2 - 3 раза в неделю (3 - 4 процедуры на курс лечения).

Проводят дезинтоксикационную терапию: гемодез, глюконеодез, полидез (200 - 400 тыс. ед. 3 - 5 дней ежедневно). Внутрь - энтеродез по 5,0 Х 1 - 2 раза в день в течение 2 - 7 дней, лактулоза (нормазе) по 30 - 50 мл. 1 - 2 раза в день.

Базисная терапия способствует быстрому купированию болевого и диспептического синдромов, уменьшению астенизации больного. Проводят её в течение 1 - 2 месяцев за которые уточняют этиологию ХГ, степень активности патологического процесса, сопутствующие заболевания.

При вирусных гепатитах единственное проверенное средство лечения - применение интерферона (ИФ). ИФ подавляет репликацию вируса, стимулирует образование эндогенного ИФ, улучшает распознавание вируса иммунными клетками.

Для лечения в основном используют a ИФ (родгерон А, реаферон, веллферон). До начала лечения определяют маркеры вирусов - возбудителей ХГ (HBV, HDV, HCV), фазу процесса (интеграция, репликация), активность процесса, степень гепатоцеллюлярной недостаточности, и морфологические особенности гепатита.

Лечение ИФ эффективно в начальной стадии вирусного ХГ - в фазе репликации. Рекомендуют обычно 3 - 6 млн. ед. рекомбинантного a ИФ подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю в течение 12 месяцев, или по 6 - 10 млн. ед. 1 раз в неделю в течение 3 месяцев с последующим переходом на поддерживающие дозы: 3 млн. ед. 1 раз в неделю в течение 6 - 12 месяцев.

Ранними осложнениями интерферонотерапии являются: гипертермия, гриппозоподобная симптоматика, депрессия с суицидальными попытками, грануло- тромбоцитопения; поздними - импотенция, выпадение волос, синдром Шегрена или РА или тиреоидит, периферическая нейропатия, геморрагическая пурпура.

Для повышения эффекта лечения и уменьшения побочных действий предложено сочетать ИФ с цитокинами в виде лейкинферона в состав которого входит интерлейкин 1, фактор некроза опухолей и ряд других факторов. Назначают 1 - 3 раза в неделю парентерально или в виде ректальных свечей в течение 8 - 12 недель чередуя его с a ИФ в дозе 1 - 1,5 млн. ед. внутримышечно или подкожно, курс 1 - 4 мес., интервал - 4 - 24 недели.

Применение глюкокортикостероидов (ГКС) при лечении вирусных ХГ спорно. Известно, что ГКС способны вызвать усиление репликации вируса и задержку его элиминации из организма, неблагоприятное течение болезни, отсутствие положительных морфологических сдвигов в печени.

Применение ГКС при вирусных гепатитах следует максимально ограничить. При лёгкой форме и умеренной активности лечение ГКС необоснованно, нет оснований для их назначений при HCV.

Показания для применения ГКС: тяжёлый некровоспалительный процесс без признаков спонтанной или индуцированной лечением ремиссии на протяжении 6 месяцев, ярко выраженная клиническая симптоматика с тенденцией к прогрессированию (нарастающая желтуха, резкое отклонение биохимических тестов, 5 - 10 кратное повышение уровня трансаминаз), образование сливных некрозов в печени. Доза преднизолона не должна превышать 20 - 40 мг/сут. Если в течение 3 - 4 недель эффекта нет, то препарат отменяют. Рекомендуют назначение ИФ в сочетании с преднизолоном, улучшающее результаты лечения по сравнению с монотерапией.

Лечение аутоиммунного гепатита. Ведущее - иммунносупрессивная терапия. Основные показания к её назначению: обнаружение при гистологическом исследовании мультилобулярных, мостовидных некрозов; тяжёлых клинические проявления болезни угрожающих жизни больного (нарастающая желтуха, эндогенная энцефалопатия, геморрагии, асцит), сохраняющееся более 10 недель повышение уровня сывороточной АсАТ (не менее чем в 10 раз), или 5 кратное её повышение в сочетании с 2 кратным повышением концентрации сывороточного  c глобулина; отсутствие эффекта от базисной терапии в течение 1 - 2 месяцев.

Противопоказания к иммуносупрессивной терапии (ГКС, цитостатики): выраженная портальная гипертензия с отёчно - асцитическим синдромом, тяжёлая печёночная недостаточность, хронические инфекции, дополнительно - общеизвестные противопоказания для стероидной терапии и цитостатиков (лейкопения, ниже 2,5 х 109/л, и тромбоцитопения ниже 8  х 109/л).

Используют две схемы лечения: монотерапия ГКС и сочетание ГКС с азатиоприном или 6 - меркаптопурином.

Монотерапию проводят больным имеющим противопоказания к назначению азатиоприна. Дозу и длительность приёма определяют индивидуально. Начальная суточная доза преднизолона - 30 - 40 мг, снижают её постепенно по мере купирования основных проявлений болезни и уменьшения уровня аминотрансфераз и c глобулинов, но не ранее чем через 2 недели от начала терапии. Затем за 4 - 8 недель дозу преднизолона уменьшают до 15 мг/сут. Поддерживающая доза преднизолона - 10 - 15 мг/сут, принимают её длительно, не менее 2 - 3 лет после наступления ремиссии. При стойкой ремиссии заболевания преднизолон постепенно отменяют в течение 6 - 9 недель, уменьшая дозу  до 2,5 мг в неделю.

При неэффективности терапии ГКС, рецидивирования гепатита на фоне уменьшения дозы, в случаях когда поддерживающую дозу не удаётся снизить до 15 мг/сут и ниже, при развитии осложнений ГКС-терапии, проводят комбинированную терапию преднизолоном и азатиоприном.

Схемы комбинированного лечения.

I. Азатиоприн подключают после 1 - 2 месячного лечения преднизолоном по 30 - 40 мг/сут., после снижения дозы до 15 - 20 мг/сут. назначают азатиоприн в суточной дозе 50 - 100 мг из расчёта 1,5 мг/кг. Поддерживающие дозы преднизолона - 5 - 10 мг/сут., азатиоприна - 25 мг/сут.

II. Преднизолон и азатиоприн назначают одновременно.

     1 неделя - преднизолон по 30 мг/сут.

     2 неделя - преднизолон по 20 мг/сут.

     3 неделя - преднизолон по 15 мг/сут.

     С 5 недели - поддерживающая доза 10 мг/сут. Азатиоприн на всём протяжении лечения по 50 мг/сут.

Поддерживающая терапия независимо от избранной схемы проводится в течение 1 - 2 лет после достижения стойкой клинико - морфологической ремиссии. Назначение и отмену иммуносупрессивной терапии, а также корригирование дозы преднизолона и азатиоприна необходимо проводить только в условиях стационара.

Важнейшим условием лечения лекарственного гепатита является отмена гепатотропного фармакологического препарата вызвавшего заболевание, а также максимальное ограничение других лекарственных средств. В ряде случаев эффект достигается назначением иммуносупрессоров и гепатопротекторов.

Показания к госпитализации:

1.   Больные с ХАГ через каждые 2 - 3 г. в специализированные ГЭО.

2.   Больные с ХГ вирусной этиологии, подтверждённой гистологическим исследованием пунктата печени, при появлении нарастающей слабости, снижении работоспособности, даже при отсутствии существенных изменений в биохимических анализах крови.

3.   Больные с аутоиммунным ХГ при появлении признаков рецидива (желтуха, системные проявления, повышение активности аминотрансфераз, гипербилирубинемии, гипергаммаглобулинемии).

4.   Больные с ХГ в стадии обострения.

Санаторно - курортное лечение  показано больным ХГ в неактивной фазе, при незначительных отклонениях показателей функциональных проб печени и удовлетворительном состоянии.

Лечение направлено на улучшение функции печёночных клеток, регуляцию различных видов обмена, повышение желчеобразования и желчеотделения, стимуляцию гемодинамики печени, иммунной реактивности, функции эндокринных желёз. С этой целью применяются минеральные воды внутрь и наружно, а грязевые аппликации улучшают состояние нервной и эндокринной систем, оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее и иммунокорригирующее действие. Показаны курорты с питьевыми минеральными водами и лечебными грязями (Арзни, Аршан, Боржоми, Дорохово, Карпаты, Кисегач, Нальчик, Соирме, Трускавец, Ессентуки и др.).

Санаторно - курортное лечение противопоказано больным с хроническим агрессивным и холестатическим гепатитом, персистирующим гепатитом в фазе обострения, циррозами печени протекающими с асцитами, желтухой любого происхождения, опухолями, эхинококкозом печени и кахексией.

Диспансеризация:

1.   ХПГ (Д подлежат наблюдению терапевтом, гастроэнтерологом 1 раз в год, невропатологом по показаниям. Исследование билирубина, холестерина, АЛТ, АСТ, общего белка и его фракций, осадочные пробы - 1 раз в год. Холецистография - по показаниям. Диета, режим питания, витаминотерапия - 1 - 2 раза в год.

2.   ХГ умеренной активности - осмотр терапевтом, гастроэнтерологом 3 - 4 раза в год. Лечебно - оздоровительные мероприятия те же, чередовать со средствами гепатозащитного действия и улучшающих функцию печени.

3.   ХГ с выраженной активностью (без гормональной терапии) - осмотр 4 раза в год терапевтом, гастроэнтерологом. Биохимические исследования те же, 4 раза в год и чаще. Лечебно - профилактические мероприятия те же. Возможно иммуномоделирующие и иммуносупрессивные средства. Трудоустройство.

4. ХГ с выраженной активностью (с гормональной терапией) - осмотр 1 раз в 6 месяцев терапевтом, гастроэн­терологом. Эндокринолог - по показаниям. Клинические и биохимические исследования печени - 4 раза в год и чаще. Сахар крови и мочи - ежемесячно. Лечебно - профилактические мероприятия те же, что и при ХГ без гормональной терапии.   

Литература.

  • “Болезни печени.” С. Д. Подымова, Москва, Медицина, 1993.
  • “Диагностика и лечение болезней органов пищеварения.” П.Я. Григорьев, Э. П. Яковенко, М., БПВ, 1996.
  • “Эволюция учения о хронических гепатитах. (вопросы классификации, терминологии, диагностики и лечения)”, Я. С. Циммерман, “Клиническая медицина”, 1996 № 8, с. 9.




Источник: http://www.it-med.ru/library/a/ambulatornoe.htm
Гепатит с противопоказано
Рассматриваемые вопросы: пигментация кожи (белые, коричневые пигментные пятна на коже лица). Как избавиться от веснушек?

Почему возникают пигментные пятна на лице и теле?

Причины могут быть разными: от перенесенных заболеваний, внешних воздействий на кожу — до возрастных изменений гормонального фона. Чаще всего наши специалисты имеют дело с поствоспалительной пигментацией кожи, например — после акне, прыщей и рубцов.На втором месте можно назвать лентиго, хлоазмы, мелазмы — пигментные пятна, возникающие от избытка УФ-излучения.
Пигментные (белые и темные) пятна на коже лица также нередко образуются после операций, интенсивных пилингов, механических и лазерных шлифовок и других косметологических процедур, проводившихся с нарушением технологии и истончающих роговой слой кожи.

Темные пятна на коже (мелазма) могут возникать и в период беременности. При этом, после окончания приема гормональных препаратов пигментные пятна часто проходят, но могут и возвращаться — например, под воздействием солнца.


Ка
к эффективно удалить пигментные пятна на коже?

Прежде всего важно сказать: ни одна методика не может гарантировать на 100%, что пигментные пятна на коже исчезнут навсегда. Многие из них связаны с хроническими заболеваниями печени, нервной системы, либо могут вновь проявляться при чрезмерном солнечном облучении.

Удаление пигментных пятен требует комплексного подхода. В идеале, пятна на коже необходимо и отбеливать, и отшелушивать при помощи специальных препаратов, сочетая это с правильным уходом за кожей, внутренним лечением и приемом витамина С.


Ведущие телепередачи «Врачи» и врач-косметолог клиники Елена Сибрина
разбираются с проблемами веснушек и пигментации.
Мужчин привлекают женщины со светлой кожей

Исследователи из университета Торонто провели анализ более двух тысяч рекламных изображений мужчин и женщин с разными оттенками кожи. Оказалось, что всех мужчин подсознательно привлекают женщины со светлым цветом кожи.
Подробнее об исследовании

Для удаления пигментных пятен особенно эффективны ЭЛОС-терапия, лазерное удаление пигментных пятен, лазеры Fraxel Re:store или Clear & Brilliant c аппликатором PREMEA (подробнее об этом аппликаторе в блоге), пилинги с гликолевой и трихлоруксусной кислотой, пилинги с ретинолом. Если у вас склонная к пигментации кожа, и вас сильно беспокоят пигментные пятна, мы можем рекомендовать сочетание пилингов и мезотерапии с витамином С и веществами, подавляющими выработку пигмента меланина.


Как снизить риск повторного появления пигментных пятен?

Для склонной к пигментации кожи особенно важно обеспечить надежную защиту от солнца круглый год. Выглядеть безупречно вам помогут средства, подавляющие выработку мелатонина, а также качественная косметика с арбутином, ретинолом, витамином С. Обращайте внимание на наличие растительных масел с природными УФ-фильтрами (масло ши, масло жожоба).

Если коричневые пятна на коже беспокоят регулярно, никогда не используйте фототоксичные средства. Процедуры, отшелушивающие верхний слой кожи, можно проводить только у профессионального косметолога. При сильной пигментации кожи очень важно всегда защищать ее от солнца, а особенно после косметологических процедур.

Примерная программа коррекции избыточной пигментации кожи:

Эта программа была составлена в нашей клинике для пациентки, которую беспокоили темные пятна на коже. Ее особым пожеланием было «всегда выглядеть хорошо». Поэтому врач предложил мягкую методику лечения пигментных пятен, которая не вызывает покраснений и шелушения кожи.

Результаты
iS CLINICAL
iS CLINICAL Wihite Lightening - Устранение пигментации (удаление пигментых пятен)
iS CLINICAL Wihite Lightening - Устранение пигментации (удаление пигментых пятен)
iS CLINICAL Wihite Lightening - Устранение пигментации (удаление пигментых пятен)
iS CLINICAL Wihite Lightening - Устранение пигментации (удаление пигментых пятен)
  1. Подготовка кожи к активному удалению пигментных пятен. Домашний уход в течение одной-двух недель и последующее применение отбеливающих средств между процедурами. Использование средств, воздействующих на выработку пигмента (ингибиторы тирозиназы). Ежедневный уход при пигментации предполагает следующий режим:

    1.1 На предварительно очищенную кожу утром наносится отбеливающий крем White Lightening Complex. В отличие от других отбеливающих средств, крем сохраняет липидный барьер кожи, то есть, нет необходимости добавлять в уход увлажняющие средства. Кожа уже после месяца применения не только выравнивается по цвету, но и приобретает фарфоровое свечение.

    1.2 Вечером на кожу наносится сыворотка White Lightening Serum. Сыворотка не более активна, чем крем, но применять ее нужно только в вечернее время, она увеличивает шелушение, что позволяет быстрее избавиться от пигментации.

  2. Удаление пигментных пятен в клинике. Чередование гликолевых пилингов и мезотерапии с витаминами С, А, гиалуроновой кислотой и органическим кремнием. Продолжительность лечения пигментных пятен в клинике — 2 месяца. Одна неделя — пилинг, следующая – мезотерапия и так далее. Домашний уход дома – средства от iS CLINICAL против пигментации кожи, солнцезащитный крем с SPF25;
  3. Поддерживающие процедуры. Пилинг гликолевый Fire & Ice или ТСА 20% — 1 раз в месяц, мезотерапия — 1 раз в месяц.
При желании пациента избавиться от пигментных пятен как можно быстрее, врач может принять решение об использовании более сильных методов воздействия:

Как часто следует использовать отбеливающую косметику?

При склонности к пигментации кожи — постоянно. Пигментные пятна образуются в ходе меланогенеза, и отбеливающая косметика содержит вещества, воздействующие на разные этапы этого процесса.

Например, если вам подобрали косметику с арбутином, то можно смело пользоваться ею около года. Через год необходимо поменять не только линию косметики, но и само активное вещество. Так вы сможете воздействовать на различные этапы образования пигмента в коже.

Как избавиться от веснушек?

Веснушки придают неповторимый шарм, и многие не считают их дефектом кожи. Но если вопрос «Как избавиться от веснушек?» актуален для вас, просто используйте поверхностный пилинг — АНА-кислоты, салициловый пилинг и т.п. И, конечно, обеспечьте хорошую защиту от солнца.

Я думаю, тем, кто знаком со словом«гиперпигментация» известно, как тяжело от этого избавиться. Я очень долго мучилась с пятном на щеке, которое после беременности стало еще более заметным. Пыталась даже выводить на какой-то процедуре с электродами — вообще эффекта не было. В «Петровку-Бьюти» пришла на консультацию, мне подобрали набор средств и схему прописали их применения. И вот уже почти 2 месяца прошло и пятно стало почти незаметно! Самое главное в моем уходе средство — это Active Serum от Is Clinical. Потрясающая сыворотка, в ней содержится вещество, которое реально тормозит выработку меланина, соответственно и пятна светлеют. Плюс ко всему она еще и поры мне уменьшила, теперь воспалений не возникает вообще, хотя раньше с этим были проблемы. Ну и крем солнцезащитный Is Clinical я тоже использую теперь всегда, он очень приятный, легкий, а защищает отлично. Так что, вполне достаточно иногда бывает грамотно подобранного ухода и правильной косметики.
Отзыв от Сонюшки

Возможно вас заинтересует статью по уходу за руками.

Показать все отзывы (1)

Вверх ↑


по дате

по популярности

Комментарии (528)

Убедительная просьба придерживаться общепринятых правил on-line консультаций. Мы надеемся, что Вы отнесетесь к этому с пониманием и обратите особое внимание на следующее:
  1. Никаких назначений лечения заочно не производится, даже при наличии поставленного диагноза другим врачом, потому что к медицинским процедурам существует ряд абсолютных противопоказаний, диагноз может быть неправильно интерпретирован вами или вообще ошибочным и т.д.
  2. Назначения других врачей не комментируются, так как у вашего лечащего врача больше информации о вашем здоровье, показаниях и противопоказаниях, схемы применяемого лечения могут быть различными , и врач выбирает их по своему усмотрению. Если Вы сомневаетесь в назначенном вам лечении, поговорите об этом сначала с лечащим Вас врачом и затем обращайтесь за очной консультацией к другому врачу. Все вопросы «Правильно ли мне назначили процедуры/препарат/аппарат» , «правильно ли провел процедуру врач», «что это может быть?» и т.п. останутся без ответа.
  3. Мы не оказываем медицинскую помощь лицам до 15 лет; до 18 лет для оформления документации требуется приходить на лечение с кем-нибудь из родителей.
С уважением, врачи центра медицинской косметологии Петровка-Бьюти.
Ваш комментарий:
Лилия 26.03.10

Как избавиться от пигментации на лице?

Любовь 05.07.10

Здравствуйте! У меня ОГРОМНАЯ, на мой взгляд, проблема — у меня пигментация на лице над верхней губой. Вид такой, как будто у меня усы. В зимний период это малозаметно, а летом очень сильно проявляется. Обращалась к гинекологу и эндокринологу. Никакой взаимосвязи доктора не нашли. Можно ли избавиться от подобного пятна?

Татьяна 19.02.10

Здравствуйте! Подскажите, как можно выяснить на какой глубине расположен пигмент? Меня беспокоит в данной случае пигментное пятно на лице. Здесь необходима какая -то процедура? Анализ?

Наталья 19.02.10
Добрый день Татьяна! С абсолютной точностью можно определить залегание пигмента, сделав УЗИ сканирование, но необходимости в этом нет. Врач определяет глубину при осмотре - лампа-лупа и хорошее освещение.

Вероятность ошибки при этом, конечно, присутствует, но врач всегда может скорректировать программу удаления пятна и количество процедур. Как правило, на консультации врач предупреждает о том, что возможно потребуется корректировка программы, после анализа того, как отреагирует пятно на первую процедуру. С уважением, Наталья.

6 человек сказали

Ольга 30.06.14

Добрый день. У меня пигментное пятно от УФ. Вчера делала лазерное удаление. Пятно потемнело, выглядит ужасно, но наблюдаются разрывы пигмента. Сколько по времени будет такая яркая пигментация?

Наталья 30.06.14
Добрый день, Ольга. Все правильно, пятно темнеет после обработки и светлеет в течение месяца, может и подольше, зависит от локализации и текущего состояния кожи и здоровья. Сейчас на пятно можно наносить отбеливающие препараты, например, White Lightening complex. Это сыворотка, наносится только на пятно на ночь, ускорит процесс отбеливания. Не забывайте также защищать пятно от солнца. Посмотрите консилер в магазине с розовым пигментом, он хорошо закрашивает коричневое пятно.
С уважением, Наталья

6 человек сказали

Оксана 05.08.10

Оксана, 34 года. Здравствуйте! Мне поставили диагноз-эндометриоз и назначили препарат жанин. Через месяц после его приема, я весь день пробыла на солнце, а вечером придя домой обнаружила ужасные пятна на обеих щеках и над верхней губой. Теперь не могу понять причины их появления: жанин или чрезмерное пребывание на солнце? Пробовала различные крема, маски, но без особых результатов. В зимний период времени пятна стали менее выраженными, но с наступлением весны опять стали темными. Обращалась к врачам за обследованием, но ничего конкретного я не услышала. Создалось такое впечатление,что они даже не знают какие анализы при этом необходимо назначить. Жанин принимала 9 месяцев, последний раз 3 месяца назад. Могут ли пятна пройти после прекращения приема препарата и как лучше от них избавиться в моем случае? Помогите пожалуйста. Большое спасибо!!!

Наталья 05.08.10
Добрый день, прием оральных контрацептивов сам по себе может спровоцировать пигментацию, и солнечное облучение лишь усугубляет ее. Анализы при этом никакие не требуется сдавать. Косметологи часто сталкиваются с такими проблемами как ваша.

Маловероятно исчезновение пигментных пятен само по себе при прекращении приема. Для уменьшения пигментации существует несколько схем:

  • Наиболее результативное избавление от хлоазмы (мелазмы) и т.п. — это Фраксель (либо фракционный термолиз на другом лазере);
  • Элос и фото обработка также дает неплохие результаты;
  • Химические пилинги с отбеливающими составами менее результативны, но прогноз положительный;
  • Параллельно — ежедневное использование отбеливающих средств дома (избегайте с содержанием гидрохинона). Использовать их нужно в течение 3–6 месяцев;
  • Никогда не загорать и защищать лицо и тело солнцезащитными средствами с кремами SPF не менее 25.
Если проблема с пигментацией возникла, вам придется все время быть настороже при приеме гормональных средств и всегда придется защищаться от УФО. С уважением, Наталья.

3 человека сказали

арина 04.02.10

Здравствуйте! Скажите, как быстро и как дорого будет избавиться от большого количества маленьких пигментных пятен на груди, плечах и спине? Они появились после сильного солнечного ожога несколько лет назад.

Наталья 04.02.10
Добрый день Арина, избавиться от пигментных пятен быстро не получается. Самым эффективным в этом случае (вероятно, так как надо видеть пигментые пятна) будет ЭЛОС - обработка пятен - воздействие на пигмент светом. При благоприятном развитии - 3-4 раза обработки с интервалом в 4 недели. Стоимость можно будет определить только на консультации, к сожалению, так как она во многом зависит от количества импульсов на процедуре.

Возможно также, что использование поверхностный пилингов и последующее нанесение депигментирующих сывороток также значительно осветлит пятна - это возможно делать дома. Использование защитных средств обязательно, так как возможен рецидив даже после успешного лечения. С уважением, Наталья.

2 человека сказали

Мухлиса 21.04.10

Здравствуйте! Скажите пожалуйста, у меня на лице есть послеродовые пигменты. Прошло 3 года. Все-таки не большой участок. Это меня очень беспокоит. Если сделать химический пилинг, они обратно не появятся? Обязательно ли обследование гормонального фона.

Наталья 21.04.10
Добрый день Мухлиса! Химический пилинг поможет вам осветлить пигментные пятна, но использование отбеливающих средств дома обязательно.

Рецидивы бывают часто, поэтому также рекомендовано ежедневное нанесение солнцезащитного крема и исключить инсоляцию.

Обследование гормонального фона не обязательно, но если есть непролеченные нарушения гормонального фона, то процедуры у косметолога будут малоэффективны. С уважением, Наталья.

2 человека сказали

Рано 22.06.10

С осени у меня появились пигменты на носу, между бровями и над верхней губой. Как вы думаете я могу избавится от этих пятен?

Жазира 23.03.12

Добрый вечер. Мне 30 лет. Постоянно принимаю эстрадиол (заместительная гормональная терапия). Последние 1,5 года появились пигментные пятна на лице, с каждым днем все больше и больше. Скажите, пожалуйста, может ли это быть связано с приемом гормонов? Что мне делать, если гормоны прописали пить пожизненно? Спасибо большое.

Мария 05.03.10

Здравствуйте! А возможно ли удалить темные пятна на коже ног, возникшие в результате самостоятельного удаления вросших волос? И сколько времени на это потребуется?

1  2  3  4  5  6  7 ... 27   →

Источник: http://petrovka-beauty.ru/abc/pigment-spots/
Гепатит с противопоказано