Гепатит из стоматологии

Гепатит из стоматологии

Доц. Т.А. Егорова, доц. М.Г. Гришкина

Одно из важнейших мероприятий в клинической практике, в том числе в ортопедической стоматологии, - качественная обработка помещений и оборудования, а также правильная дезинфекция и стерилизация материалов и инструментов. Это составляющие комплекса мероприятий по предотвращению инфекций. Несоблюдение санитарных норм может привести к заражению не только пациентов, но и всего персонала клиники. Совокупность мероприятий по ликвидации путей передачи инфекции посредством медицинского оборудования и инструментария составляет основу современного профилактического здравоохранения, определяющего качество жизни человека.

Миллиарды микробов населяют человеческий организм: поверхность кожи, полость рта и ЖКТ. На поверхности тела они обычно совершенно безвредны, а некоторые даже необходимы для организма, например, комменсалы ЖКТ, способные синтезировать витамины. Некоторые микроорганизмы, попадая в организм человека, становятся очень опасными.

Внутрибольничная инфекция (ВБИ) - инфекционные заболевания, возникающие в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) при появлении резистентности к стандартным методам антисептической обработки и при плохом качестве санитарной обработки. В Российской Федерации ежегодно в среднем у 20% пациентов, находящихся в ЛПУ, регистрируют ВБИ, в то время как в США и развитых странах Европы этот показатель находится на уровне 5-10 %. При этом повышенный риск передачи инфекции в стоматологическом кабинете обусловлен тем, что в слюне может находиться большое количество возбудителей опасных инфекционных заболеваний (гепатитов А, В и С, ВИЧ-инфекции, туберкулёза и др.).

Нарушение санитарно-эпидемического режима на приёме, несоблюдение обязательных мер дезинфекции и стерилизации, асептики и антисептики может быть истолковано как заведомое создание условий для заражения пациентов (ч. 1, ст. 122 УК РФ) и повлечь за собой уголовное наказание. Вина медицинских работников при этом описывается как «преступная халатность».

Современный врач-стоматолог в своей работе использует большое количество высокотехнологичных устройств, что значительно

увеличивает риск инфицирования окружающей среды, больных и медицинского персонала. В целях обеспечения безопасности пациентов и медицинского персонала в ЛПУ стоматологического профиля следует соблюдать комплекс профилактических мероприятий в рамках санитарно-эпидемического режима, который включает:

•  соблюдение мер асептики и антисептики;

•  ответственность медицинского персонала за внедрение и реализацию программы инфекционного контроля.

В соответствии со ст. 68 Основ законодательства РФ об охране здоровья, также ст. 1084-1093 Гражданского кодекса РФ больному возмещают моральный и материальный ущерб, причинённый ему при нарушении его прав потребителя, или расцененный как причинение вреда здоровью. Согласно п. 3 ст. 30, при обращении за медицинской помощью и её получении пациенты имеют право на обследование и лечение в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.

Микроорганизмы делят на шесть основных групп.

1. Простейшие.

2. Микроскопические водоросли.

3. Грибки: дрожжи и плесень.

4. Бактерии.

5. Цианобактерии.

6. Вирусы.

Классификация микроорганизмов.

•  По отношению к человеку.

- Патогенные.

- Непатогенные.

•  По отношению к дезинфекции.

- Резистентные.

- Поддающиеся дезинфекции. Защита от микроорганизмов.

•  Физическая защита: кожа и слизистые оболочки.

•  Химическая защита: соляная кислота и другие бактерицидные вещества эндогенного происхождения.

•  Воспаление: защитная реакция организма в ответ на повреждение.

•  Иммунитет - способность организма распознавать и уничтожать любое чужеродное вещество или организм. Выделяют иммунитет:

- Приобретённый иммунитет.

- Клеточный иммунитет..

Основные санитарные правила, предупреждающие распространение ВБИ.

•  Тщательное мытьё рук и использование медицинских перчаток.

•  Использование обычных или защитных очков для защиты глаз от брызг и частиц заражённого материала.

•  Медицинская маска предупреждает попадание взвеси частиц в дыхательные пути. Использование слюноотсоса значительно снижает концентрацию вредных частиц в воздухе.

•  Дезинфекция и стерилизация многоразовых инструментов.

•  Однократное применение инъекционных игл.

•  Дезинфекция в установленном порядке всех поверхностей, с которыми контактирует пациент или медицинский персонал.

Кого мы защищаем?

•  Медицинский персонал бригады от пациента и, следовательно, косвенным образом - членов семей сотрудников бригады.

•  Пациента - от членов бригады стоматологической помощи.

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ ДЛЯ ВСЕХ СТОРОН

Заражение членов стоматологической бригады или пациента происходит через уже повреждённую кожу или слизистую оболочку или в результате травмы острым инструментом, на котором количество микроорганизмов составляет инфицирующую дозу.

•  Косвенное заражение (в любом направлении) через такие жидкости, как кровь или слюна.

•  Пациент, получающий лечение, заражается от предыдущего пациента из-за использования нестерилизованного инструментария.

•  Зубной техник заражается вследствие сохранения инфицированного материала на поверхности изделия или оттиска, присланного в лабораторию.

•  Инфицирующие микроорганизмы передаются посредством аэрозолей, образующихся в процессе работы.

•  Неудовлетворительная гигиена персонала создаёт предпосылки для передачи возбудителей фекально-оральным путём (немытые руки после посещения туалета).

•  Пациент (или член стоматологической бригады) с иммунодефицитом подвергается воздействию организмов, сопротивляемость к которым у него снижена. Впоследствии развивается заболевание.

Таблица 1. Инфекционные заболевания, которые могут передаваться при лечении зубов

Врачу-стоматологу важно помнить и всегда предполагать, что любой пациент - потенциальный носитель и переносчик опасного заболевания, и соблюдать все меры безопасности (см. табл. 1).

Вопросы, которые следует обязательно задать при составлении истории болезни:

•  рецидивирующие инфекции;

•  неожиданная потеря веса в анамнезе;

•  патологические изменения мягких тканей;

•  лимфаденопатия;

•  длительная диарея.

Гепатит В

Всех членов стоматологической бригады вакцинируют против гепатита В в плановом порядке, если у них нет медицинских противопоказаний. Вакцинацию проводят в три этапа: второй - через месяц после первой инъекции, и третий - через 6 мес после первой.

ВИЧ-инфекция

Обязательный минимум предосторожностей для защиты от распространения ВИЧ-инфекции.

•  До начала работы медперсоналу (врачу, ассистенту, медсестре) необходимо надеть халаты, шапочки, перчатки, маски, очки или пластиковые щитки.

•  Следует снизить до минимума распыление ротовой жидкости. Для этого можно использовать слюноотсос, пылесос и коффердам.

•  Перед началом манипуляций пациенту необходимо прополоскать полость рта раствором антисептика (или дистиллированной водой). Это существенно уменьшает концентрацию инфекционного агента в ротовой жидкости и снижает вероятность его распространения.

•  После приёма каждого пациента инструменты многоразового использования необходимо дезинфицировать, подвергать пред-стерилизационной очистке и стерилизации в соответствии с ГОСТ 42.21.2-85.

•  Пятна крови и слюны на оборудовании необходимо немедленно стирать ветошью, смоченной в дезрастворе. Содержимое плевательниц убирать после каждого пациента, а плевательницу дезинфицировать.

• Все стоматологические кабинеты должны быть укомплектованы аптечкой «АнтиСПИД», в состав которой входят: 70% раствор спирта (200 мл), 5% спиртовой раствор йода, 0,05% раствор пер-манганата калия (можно заменить водой), лейкопластырь, ножницы, пипетки, марлевые салфетки, бинты. Аптечку хранят в доступном месте.

Герпес

Вирус простого герпеса крайне контагиозен. Распространение вируса начинается до появления явных признаков заболевания (т.е. в продромальный период). В это время инфекционный агент может попасть на другие участки полости рта или лица и передаться другому человеку.

ОЧИСТКА, ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ. ЦЕЛИ И ПРИНЦИПЫ

Целью любого стоматологического вмешательства должно быть уменьшение числа патогенных микроорганизмов до уровня, при котором внутренние иммунные механизмы способны предупредить развитие инфекции.

Предстерилизационная очистка

Предстерилизационной очистке подвергают все изделия и инструменты перед стерилизацией с целью удаления белковых, жировых и механических загрязнений, а также следов лекарственных препаратов. Разъёмные изделия подвергают предстерилизационной очистке в разобранном виде. Процедура очистки осуществляется ручным или механизированным (с помощью специального оборудования) способом. Механизированную очистку проводят струйным или ротационным методами, ёршеванием или с применением ультразвука с использованием поверхностно-активных веществ. Идеальный метод - ультразвуковая очистка в дезинфицирующем растворе. Очиститель работает с закрытым баком, что предупреждает разбрызгивание раствора. Раствор необходимо заменять регулярно, а при частом использовании - ежедневно.

Дезинфекция

Поверхность считается дезинфицированной, если уничтожена большая часть имевшихся на ней (не обязательно все) микроорганизмов (см. табл. 2 и 3). Особенно стойкие формы, например споры, могут оставаться. Инструменты, которые были использованы при вмешательствах в гнойные очаги или контактировали с лицами, имеющими инфекционные заболевания, перед предстерилизационной очисткой и стерилизацией подвергают обязательной дезинфекции. Кроме того, дезинфекции подлежат изделия медицинского назначения после операции, инъекции и тому подобного, если пациент перенёс гепатит В или гепатит с неуточнённым диагнозом (вирусный гепатит), а также являются носителем НВ-антигена.

Стерилизация

Стерилизация - комплекс мероприятий, направленных на уничтожение всех микроорганизмов на любом объекте или инструменте. Стерилизации подвергают все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью или инъекционными препаратами, и отдельные виды медицинских инструментов, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызывать её повреждения.

Существует пять способов стерилизации.

•  Автоклавирование под давлением пара.

•  Химическое автоклавирование.

•  Автоклавирование с газообразным этиленоксидом.

•  Стерилизация сухим жаром.

•  Химический стерилизатор.

Щётку для предварительной очистки лучше выбрать с длинной ручкой, она безопаснее, чем щётка для ногтей.

Автоклав имеет встроенный парогенератор и не требует подключения к канализации и водопроводу. Химическим автоклавом пользуются только в хорошо проветриваемом помещении. Эффективность стерилизации проверяют с помощью термовременного индикатора стерильности.

Таблица 2. Типы микроорганизмов в порядке убывающей резистентности к дезинфекции и стерилизации

Вид микроорганизма

Описание

Бактериальные эндоспоры

Труднее всего поддаются уничтожению. Это покоящиеся формы, которые бактерии принимают при неблагоприятных условиях окружающей среды. Эндоспоры вызывают такие заболевания, как столбняк и сибирская язва. Известно, что эндоспоры могут сохранять жизнеспособность более 1000 лет.

Микобактерии туберкулёза

Один из наиболее трудно убиваемых вегетативных организмов; представляет наибольшую трудность для химических средств

Малые нелипидные вирусы

Пример - вирус СПИДа

Грибковая флора

Вызывает различные заболевания: от безболезненных поражений кожи до заражения всего организма

Липидные вирусы среднего размера

В том числе вирус гепатита В

Вегетативные бактерии

Являются причиной возникновения таких заболеваний, как сифилис и холера, причём отмечается, что Streptococcus pyogenes вызывает из всех известных микроорганизмов наибольшее число болезней (от скарлатины до импетиго)

Таблица 3. Существующие химические средства для уничтожения микроорганизмов (от более эффективных к менее эффективным)

Средство

Описание

Химические стерилизаторы

Способны убивать все микроорганизмы при длительной экспозиции

Дезинфектанты высокого уровня

Уничтожают все микроорганизмы, за исключением спор. Хотя некоторые средства этой категории вызывают гибель и эндоспор при достаточном времени экспозиции

Дезинфектанты среднего уровня

Уничтожают M. tuberculosae. Неэффективны в отношении микроорганизмов, расположенных выше её уровня, т.е. эндоспор.

Дезинфектанты низкого уровня

Можно предполагать, что они могут уничтожить некоторые вирусы и вегетативные бактерии. Неэффективны в отношении M. tuberculosae или некоторых нелипидных вирусов и грибковой микрофлоры

НЕОБХОДИМЫЙ УРОВЕНЬ СТЕРИЛИЗАЦИИ ДЛЯ ПОВЕРХНОСТЕЙ И ОБОРУДОВАНИЯ

Критические предметы, которые следует подвергать стерилизации

В эту группу относят предметы, поверхности которых обычно проникают через повреждённую кожу или касаются её: иглы, скальпели, ручные и хирургические инструменты.

Полукритические предметы, которые следует подвергать дезинфекции высокого уровня, если исключена их стерилизация

Это предметы, поверхности которых обычно не проникают сквозь слизистую оболочку полости рта.

Некритические предметы

В эту группу входят предметы, поверхности которых никак не контактируют со слизистой оболочкой полости рта: рабочие поверхности, зубоврачебное кресло, ручки операционных светильников, кнопки управления, пол, стены и т.п. Для их обработки достаточно простой дезинфекции. Если они находятся в пределах той зоны, куда могут попасть капли от воздушного ротора, шприцев для промывки или продувки или от кашля пациента (так называемая зона разбрызгивания), необходимо применять дезинфектанты высокого уровня. В остальных случаях бывает достаточно дезинфектантов среднего и низкого уровней и даже обработки мыльным раствором. Очень важно помнить, что использование жидкостей вблизи электроприборов, особенно их выключателей и патронов, небезопасно.

ДЕЗИНФЕКЦИЯ В ЛЕЧЕБНЫХ ЗОНАХ

Лечебная зона требует соблюдения самого высокого уровня стерильности, поскольку в ней находятся все критические и полукритические предметы. В этой зоне, по возможности, всё необходимо подвергать стерилизации жаром. То, что нельзя стерилизовать, например некритические поверхности, необходимо после каждого пациента подвергать дезинфекции высокого уровня и использовать чистое покрытие.

Граница лечебной зоны наряду с самой лечебной зоной входит в «зону разбрызгивания». Здесь находятся только полукритические и некритические предметы. Необходима дезинфекция высокого уровня после каждого пациента.

Для остальной части помещения, включая стены, потолки и полы, подойдут любые дезинфектанты, поскольку здесь находятся только некритические предметы.

Таблица 4. Дезинфекция силиконовых оттисков методом погружения в раствор

Дезинфицирирующее

Концентрация

Время экспозиции,

средство

раствора, %

мин

Гипохлорид натрия

0,5

20

Глутаровый альдегид

2,5 pH 7,0-8,7

5

Глутарекс

 

5

Дезоксон

0,1

10

Перекись водорода

6,0

10

Перекись водорода

4,0

15

После проведения лабораторных этапов рекомендуется обрабатывать производственные изделия вышеперечисленными средствами.

Глутаральдегиды

Характеристика. Используют в виде холодного раствора для погружения инструментов: в течение короткого времени - для дезинфекции, в течение более длительного периода - для стерилизации (только когда обработка жаром невозможна).

Меры предосторожности: не применять для дезинфекции поверхностей - слишком быстро испаряется.

Йодоформы

Характеристика. Обладают широким спектром дезинфицирующих свойств - особенно действенны против вирусной инфекции. Более эффективны в разбавленном виде, чем в концентрированном. Оказывают остаточное биологическое действие на твёрдую поверхность после высыхания.

Меры предосторожности. Обладают только дезинфицирующим действием. Раствор может быть нестойким, особенно при высоких температурах. Для ликвидации спор бактерий требуется более длительная экспозиция. Вызывают коррозию некоторых металлов.

Спирты

Этиловый и изопропиловый спирты не одобрены Американской стоматологической ассоциацией как средства для дезинфекции инструментов или поверхностей. Они не эффективны против бактериальных спор, имеют непостоянную активность против вирусов, быстро испаряются, не оказывая остаточного действия, и теряют

Таблица 5. Средства для дезинфекции оттисков, инструментов и зубных протезов

активность под влиянием органических веществ. Эти недостатки можно устранить путём добавления к ним других препаратов, например йодоформов.

Окислители

Virkon - новая буферосодержащая синергическая кислотно-пероксигенная система, обладающая широким вирулицидным, бактерицидным и фунгицидным действием. Сочетание низкой токсичности, моющих свойств и низкой стоимости, по-видимому, делает её идеальным средством для дезинфекции поверхностей. Продукт представляет собой порошок, который смешивают с определённым количеством воды. Приготовленный раствор эффективен в течение недели. По истечении этого срока его следует вылить.

Гипохлорит натрия

Характеристика. Эффективное недорогое дезинфицирующее средство, убивает большинство бактерий и вирусов. Применяют только для обработки поверхностей.

Меры предосторожности. Неразбавленная хлорная известь оказывает сильное коррозионное действие на металл и одежду. Она токсична при попадании в ЖКТ, а также на слизистую и кожные покровы. Активность хлорной извести снижается в присутствии органического материала.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПАРОМ, СУХИМ ЖАРОМ И ТОКСИЧЕСКИМИ ГАЗАМИ

Применяют для уничтожения спорообразующих бактерий, которые способны вызывать серьёзные заболевания, например, гангрену, столбняк, сибирскую язву и некоторые виды пищевых отравлений.

Время, необходимое для уничтожения микроорганизмов

Под действием определённой температуры микроорганизмы не погибают мгновенно, на это требуется время, различное для разных видов бактерий. Чем ниже температура, тем меньше скорость их гибели. Задача заключается в том, чтобы уничтожить большее количество бактерий при легкодостижимых температурах и за приемлемый промежуток времени. Даже в этом случае не каждая бактерия будет уничтожена. При разработке оборудования и методики обычно исходят из того, что выживает менее одной бактерии из миллиона.

Стерилизацию проводят при следующих режимах:

•  141°С под давлением 2,8 Бар - 3 мин;

•  134°С под давлением 2,026 Бар - 5 мин;

•  126°С под давлением 1,036 Бар - 10 мин.

Пользование автоклавом

Несколько правил эффективной стерилизации.

•  Не кладите инструменты близко дуг к другу: они должны быть свободно распределены в перфорированных лотках.

•  Не запаивайте их в пакеты или контейнеры перед стерилизацией: в пакете образуется воздушный карман, что снижает эффективность процедуры.

•  Пористые предметы - повязки, салфетки, изделия из ваты и тому подобное - нужно стерилизовать в специальных аппаратах, которые имеют встроенные в систему насосы для откачивания воздуха, или закупать их в стерильной упаковке.

Недостатки парового метода

Вызывает коррозию инструментов из устойчивых к коррозии материалов. Превращается в конденсат, увлажняя стерилизуемые изделия, что ухудшает условия их хранения, увеличивает опасность повторной контаминации.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ СУХИМ ЖАРОМ

Роль стерилизационного агента играет сухой горячий воздух. Отличительная особенность метода - не происходит увлажнения изделий и упаковки, и связанного с этим уменьшения срока их стерильности, а также коррозии металлов.

Пользование сушильным шкафом

•  Режимы стерилизации.

- 200°С - 30 мин.

- 180°С - 40 мин.

- 160°С - 120 мин.

•  Не перегружайте аппарат. Горячий воздух нагревает холодные предметы менее эффективно, чем пар, следовательно, при большой загрузке возможна значительная разница температур.

•  Внимательно разложите инструменты. Полки в шкафу должны быть перфорированы, предметы должны лежать свободно для достижения их равномерного нагрева.

•  До начала работы проверьте вентилятор.

•  Нельзя открывать дверцы шкафа до окончания цикла, это сведёт на нет процесс стерилизации.

Недостатки сухожарового метода

•  Медленное и неравномерное прогревание стерилизуемых изделий.

•  Необходимость использования высоких температур.

•  Невозможность использования для стерилизации изделий из резины, полимеров.

•  Невозможность использовать все имеющиеся упаковочные материалы.

СТЕРИЛИЗАТОРЫ СО СТЕКЛЯННЫМИ БУСИНАМИ

Метод, применяемый для оперативной стерилизации мелких медицинских инструментов, а также их рабочих поверхностей. Проводят путём кратковременного погружения объекта в среду стеклянных шариков, нагретых до высокой температуры.

Все предметы, подлежащие обработке, должны быть предварительно очищены.

Термоиндикаторы паровой и воздушной стерилизации

Стеклянные ампулы, запаянные с обоих концов. Внутри ампул находится индикаторная масса определённого состава. При достижении в стерилизационной камере заданной температуры состав термоиндикатора плавится, необратимо изменяя свою окраску, что позволяет контролировать температуру процесса.

Индикаторы выпускают в виде прямоугольных полосок длинной от 61 до 67 мм, шириной от 14 до 16 мм. На бумажное основание нанесён термоиндикаторный слой, изменяющий цвет в зависимости от максимальной температуры, достигнутой во время стерилизации.

Рабочий день: контрольные перечни

Важно всегда помнить, что любой пациент может быть потенциально опасен, поэтому в работе нужно всегда проявлять максимальную осторожность, даже если она в каком-то случае излишняя.

Эффективная борьба с инфекцией состоит из трёх основных компонентов:

•  гигиены;

•  защитных барьеров;

•  вакцинации.

Защита персонала в течение рабочего дня

•  Личная гигиена.

- При работе с пациентами стоматологический персонал должен воздержаться от прикосновения к предметам и поверхностям, если этого не требуется для данной процедуры.

- Нельзя касаться руками своих глаз, носа, рта, волос. Так как патогенные микроорганизмы легко проникают в организм через порезы и царапины, следует обратить особое внимание на то, чтобы не трогать и не расчесывать раны, прыщики. Порезы.

- Волосы медработника не должны касаться лица.

- Мытьё рук проводят по специальной методике, соблюдая последовательность:

1) вымыть ладони;

2) промежутки между пальцами;

3) снова промежутки при другом захвате;

4) ладони - о суставы другой руки;

5) большие пальцы зажаты ладонями другой руки;

6) кончики пальцев - о ладонь другой руки.

Пункты 4, 5 и 6 делать по очереди для каждой руки. Осуществлять двукратное тщательное мытьё рук в тёплой воде с мылом. Руки/перчатки вытирать разными полотенцами.

•  Защита рук.

- Снимите часы и украшения. Вымойте руки, как говорилось ранее.

- Закройте порезы пластырем.

- Подберите подходящую по размеру пару резиновых перчаток в соответствии с той работой, которую вам предстоит выполнять.

•  Индивидуальные защитные барьеры.

- Защитные маски.

- Защитные очки.

- Перчатки.

•  Вакцинация. Рекомендуется весь персонал стоматологической лаборатории вакцинировать против гепатита В, если к этому нет медицинских противопоказаний.

КАБИНЕТ ВРАЧА И ЕГО ОБОРУДОВАНИЕ ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА

•  Гигиена в кабинете врача. Эффективные стерилизация и дезинфекция поверхностей возможны лишь в том случае, если эти поверхности уже чистые.

•  Гигиена всех помещений стоматологического учреждения.

•  Поверхностные барьеры.

Плоские поверхности можно дезинфицировать с помощью аэрозольного баллончика и бумажного полотенца одноразового пользования. Обратите внимание, как на рабочей поверхности обозначена зона для размещения стерильных инструментов.

ПОДГОТОВКА КАБИНЕТА ВРАЧА К РАБОТЕ

•  Очистите поверхность в зоне лечения и на её границе.

•  Продезинфицируйте поверхность в зоне лечения и на её границе.

•  Поставьте контейнер для использованных инструментов.

•  Снимите прочные перчатки и выберите пару хирургических перчаток. Прежде чем надеть их, вымойте руки.

•  Подготовьте предметы одноразового использования, материалы, инструменты, которые планируется использовать во время приёма.

После мытья рук кран, который, возможно, загрязнён, выключайте с помощью бумажного полотенца одноразового использования.

ЦИКЛ РАБОТЫ С ИНСТРУМЕНТАМИ

Стоматолог - нестерильные инструменты в раствор для замачивания - очистка - стерилизация - сушка - стерильное хранение - стоматолог.

ОБРАБОТКА ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИНСТРУМЕНТОВ

Использованные инструменты помещают в раствор для замачивания перед стерилизацией, что даёт следующие преимущества.

•  Кровь и сыворотка не успевают высохнуть, что позволяет более эффективно очищать загрязнённые предметы.

•  С помощью циркулирующих воздушных потоков устраняется аэрозольное загрязнение микроорганизмами.

•  Бульшая часть микроорганизмов разрушается или инактивиру-ется непосредственно возле зубоврачебного кресла под действием дезинфицирующих средств.

Использованные боры

Перед стерилизацией боры тщательно очищают проволочной щёткой и промывают. Эффективен также ультразвуковой очиститель. Лучшие методы стерилизации - сухим жаром, в сушильном шкафу или в стерилизаторе со стеклянными шариками. Автоклавы пригодны только для тех предметов, которые сделаны не из углеродистой стали, потому что пар может её повредить. В конце дня проволочную щётку также необходимо подвергать обработке.

Использованные эндодонтические инструменты

Некоторые мелкие инструменты для эндодонтии выбрасывают после использования, так как при повторной стерилизации они теряют свои качества. К этим инструментам следует относиться как к острым предметам и выбрасывать их в жёсткий контейнер. Если инструменты планируется использовать повторно, перед стерилизацией их необходимо тщательно очистить щёткой и перемыть или очистить в ультразвуковой ванне. Если они целиком металлические, их можно стерилизовать сухим жаром, в автоклаве или в химическом автоклаве. Инструменты с пластмассовыми хвостовиками стерилизуют в жидком химическом стерилизаторе, если изготовитель не рекомендует другой метод.

Использованные наконечники

Стерилизация наконечников крайне важна. Следует проконсультироваться с изготовителем, какой метод подходит для каждого из них. Многие можно стерилизовать в автоклаве, после смазывания определённым сортом масла. Большинству врачебных кабинетов требуется значительный запас этих инструментов, чтобы была возможность их поочередной стерилизации (один используется, другой стерилизуется, а третий готов к использованию у следующего пациента или на случай поломки).

Ниже приведена предполагаемая процедура дезинфекции наконечников, которые нельзя помещать в автоклав.

•  Пока наконечник подключён к системе сжатого воздуха, пустите водяную струю на 30 с, чтобы смыть загрязнения изнутри.

•  Отключите его и смажьте при помощи распылительно-очистительной системы.

•  Обработайте наружный чехол мыльным раствором и промойте.

•  Заверните наконечник в бумажное полотенце, пропитанное свежим раствором глутаральдегида, обмотав его 4-5 раз вокруг корпуса. Поместите его в подходящий пластиковый пакет и запаяйте верх. Для дезинфекции будет достаточно 10 мин, но желательно более длительное воздействие.

•  Перед тем как использовать наконечник в полости рта, его следует промыть водой.

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Материалы, использованные во время лечения, ассистент убирает на поддон или тарелку разового пользования, которую затем выбрасывают. Неодноразовые шпатели, пластинки, чашки и подставки необходимо очистить и, по возможности, стерилизовать. Если во время лечения материалы брали из коробок и бутылок, эти контейнеры следует очистить тем же способом, что и другие предметы на границе зоны лечения. Их надо начисто протереть и продезинфицировать, прежде чем ставить в шкаф.

УДАЛЕНИЕ ОТХОДОВ

Острые предметы нельзя помещать в общий мусоросборник, их собирают и выбрасывают в отдельной таре. Иглу на футляр следует надевать всегда одним и тем же безопасным способом. Установившаяся практика общения с иглой как с заряженным ружьём снизит вероятность случайных уколов. Никогда не следует торопиться.

ДЕЗИНФЕКЦИЯ ЗОНЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ КАЖДОГО ПАЦИЕНТА

Все водопроводные линии, которые могли быть загрязнены во время работы, например в наконечниках, ультразвуковом устройстве для снятия зубного камня, пистолете, устройстве для заполнения стаканов и плевательнице, надо промыть в течение 30 с после каждого пациента, а также в конце и начале дня.

СЛЕДЫ КРОВИ

Кровь необходимо убирать бумажными полотенцами, пропитанными раствором гипохлорита (бытовая хлорная известь, разбавленная в соотношении 1:10), а поверхность протереть новыми полотенцами, только что пропитанными гипохлоритом.

Исследования показали, что через одну минуту после нанесения 0,5% раствора гипохлорита натрия (разбавление 1:10) вирусная инфекция не обнаруживается.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ВО ВРЕМЯ ЛЕЧЕНИЯ

•  Нагрудники для пациента.

•  Полоскание рта.

•  Бригадный метод лечения.

•  Рентгеновские пленки.

•  Очистка оттисков перед отправкой в лабораторию.

•  Когда на вас загрязнённые перчатки:

- не пользуйтесь телефоном;

- не ройтесь в ящиках и шкафах;

- не делайте записей.

•  Случайные происшествия.

ПЕРЕЧНИ МЕР ДЛЯ БОРЬБЫ С ИНФЕКЦИЕЙ

Гигиенические материалы, которые должны быть в наличии

•  Противомикробные средства для обработки рук.

•  Контейнер для сбора использованных инструментов, раствор для замачивания.

•  Жёсткий контейнер для жёстких и острых предметов.

•  Оборудование для высокотемпературной стерилизации инструментов.

•  Раствор глутаральдегида для стерилизации термочувствительных инструментов.

•  Химическое средство для дезинфекции предметов, которые нельзя стерилизовать.

•  Химическое средство для дезинфекции поверхностей.

•  Проволочная щётка.

•  Ультразвуковой очиститель или щётка и раковина.

•  Отобранные для использования одноразовые предметы.

Предметы, используемые в качестве защитных барьеров

•  Перчатки одноразового использования.

•  Маски.

•  Защитные очки.

•  Чистая спецодежда с короткими рукавами.

•  Прочные перчатки для уборки врачебного кабинета и обработки загрязнённых инструментов.

•  Салфетки для рабочих поверхностей и лотков с инструментами.

•  Нагрудники для пациентов.

•  Коффердам.

Использованные шприцы следует разбирать безопасным методом. Перед началом смены необходимо проверить:

•  чистоту спецодежды персонала;

•  отсутствие украшений;

•  было ли проведено мытьё рук антибактериальным мылом.

Правила поведения медперсонала перед очередным приёмом

•  Руки вымыты антимикробным мылом.

•  На чистые руки надеты одноразовые перчатки.

•  Чистая маска подготовлена.

•  Продезинфицированные защитные очки лежат в доступном месте.

•  Дезинфицирующее средство - в лотке для замачивания инструментов.

•  Все рабочие поверхности чистые и продезинфицированные.

•  Чистые (новые) салфетки для защиты поверхностей лежат в доступном месте.

•  Раствор дезинфицирующего средства для выдержки - в специальном контейнере.

•  Материалы и инструменты готовы к приёму пациента.

После каждого пациента проводят ряд мероприятий по борьбе с возможной инфекцией.

•  Одноразовые перчатки выбрасывают.

•  Руки моют.

•  Надевают прочные перчатки.

•  Извлекают инструменты из раствора для замачивания.

•  Проводят ручную и ультразвуковую очистку инструментов перед стерилизацией или дезинфекцией.

•  Инструменты упаковывают в мешки или лотки для высокотемпературной стерилизации.

•  Термочувствительные предметы помещают в химический стерилизатор.

•  Защитные средства и другие одноразовые предметы выбрасывают.

•  Рабочие поверхности и открытое оборудование очищают и дезинфицируют.

•  Новые защитные средства раскладывают по местам.

•  Аспиратор продувают.

•  Проводят химическую дезинфекцию предметов, которые нельзя стерилизовать.

•  Стерилизованные инструменты подготавливают для дальнейшей работы.

Перечень ежедневных мероприятий

•  Полы, места частого хождения людей, зоны «касания» дезинфицируют.

•  Аспиратор очищают и дезинфицируют.

•  Проверяют уровень воды в автоклавах.

•  Растворы глутаральдегида проверяют полосками, если они используются в системе.

•  Заменяют раствор в ультразвуковой ванне.

Перечень еженедельных мероприятий

•  Очищают и дезинфицируют шкафы, которые не обрабатываются ежедневно, а также плинтусы.

•  Контролируют стерилизаторы биологическим методом.

•  Проверяют дату истечения срока повторного использования химических стерилизаторов.

•  Проверяют запасы химических стерилизаторов и дезинфицирующих средств.

•  Проверяют запасы дистиллированной воды для автоклава.

•  Проверяют запасы расходуемых материалов и используемых защитных изделий.

•  Очищают фильтры аспиратора.

Перечень ежемесячных мероприятий

•  Дезинфекция внутренней поверхности шкафов и других мест хранения.

•  Оценка состояния редко используемых мест для хранения.

Перечень ежегодных мероприятий

•  Возобновление договора на техническое облуживание оборудования для стерилизации.

•  Проверка необходимости дополнительной вакцинации против гепатита В (вакцинация показана раз в 5 лет).

•  Проверка эффективности протоколов борьбы с перекрестной инфекцией в кабинете врача.

•  Подтверждение договорённости с лабораторией.

ТРАВМА В РЕЗУЛЬТАТЕ УКОЛА

Поранив кожу острым загрязнённым инструментом, не паникуйте. Скорее всего Вы ничем не заразитесь. Обо всех травмах от укола иглой следует сообщить врачу-стоматологу, ответственному за пациента.

Однако необходимо выполнить следующие мероприятия.

•  Осторожно извлечь инструмент из повреждённого места, если это необходимо.

•  Осторожно промыть повреждённую поверхность под струёй воды; не тереть! Наложить жгут и позволить крови течь свободно в течение 5 мин под струёй из крана.

•  Если нужно вызвать кровотечение: отсосите кровь, как при укусе змеи, и сплюньте, или пальцами выдавите кровь из раны, нажимая на участки вокруг нее.

•  Продезинфицировать рану хлоргексидинглюконатом и хорошо промыть.

•  Прежде чем продолжать лечение пациентов, закрыть рану повязкой. Достаточно наложить пластырь.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫХ

ПРАВИЛ БОРЬБЫ С ПЕРЕКРЕСТНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Цель заключается в том, чтобы соблюдение мер по предупреждению перекрестной инфекции стало максимально автоматическим, чтобы персонал проводил все необходимые мероприятия почти без сознательного усилия.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ

Протез, поступающий из лаборатории, необходимо промыть в мыльном растворе или моющем средстве, продезинфицировать и снова хорошо промыть, прежде чем вводить в полость рта пациента.

Таблица 6. Дезинфекция альгинатных оттисков методом погружения

Дезинфицирующее средство

Концентрация,%

Экспозиция, мин

Глутаровый альдегид

2,5 рН 7,0-8,7

10

Глутарекс

-

10

Для дезинфекции оттисков применяют прибор «Durr-Hygojet 6400» производства фирмы «Durr-Dental» (Германия). Прибор сертифицирован в РФ и применяется для дезинфекции и очистки зубных оттисков и материалов (альгинат, силикон, poliether - резина, гидроколлоид) с применением дезсредства МД-520. Объектами воздействия являются бактерии, вирусы (включая гепатит В, ВИЧ) и грибковая микрофлора. Время экспозиции - 10 с.

Кроме того, в каждом стоматологическом кабинете должна быть укомплектована аптечка для оказания первой медицинской помощи при возникновении производственной травмы. В аптечке должны быть:

•  70% раствор этилового спирта;

•  5% спиртовой раствор йода;

•  кристаллы перманганата калия и соответствующее количество дистиллированной воды для приготовления раствора в концентрации 1:10000;

•  антисептик для глаз, носа, полости рта (30% раствор сульфацила натрия, 1% раствор протаргола);

•  пипетка для закапывания антисептика в глаза и нос;

•  стерильный перевязочный материал;

•  напальчник;

•  лейкопластырь;

•  ножницы.

Таким образом, в целях охраны труда и предупреждения инфицирования персонала стоматологических клиник сотрудники должны соблюдать определённые требования, предусмотренные правилами техники безопасности.

•  Каждый сотрудник при приёме на работу обеспечивается спецодеждой, дезинфекция и стирка которой производится централизованно. Недопустима стирка спецодежды в домашних условиях. Медицинский персонал отделений обязан работать в сменной обуви.

•  Все сотрудники стоматологических кабинетов должны работать в перчатках, мелкие раны и ссадины на руках обрабатывают антисептиком и заклеивают лейкопластырем.

•  При работе непосредственно в полости рта пациента врач надевает маску и защитные очки, при необходимости - экран.

•  Не принимают участия в выполнении процедур инвазивного характера медицинские работники с проявлениями экссудатив-ного диатеза, мокнущего дерматита, с пиогенными, микотичес-кими и экземными поражениями кожи рук.

•  Сотрудники ЛПУ должны строго соблюдать правила личной гигиены: перед и после каждого пациента проводить мытьё рук, дезинфекцию рук и перчаток с последующим их протиранием одноразовым бумажным полотенцем или многоразовым, но сухим и строго индивидуальным.

•  Разборку, мойку и полоскание стоматологического инструментария, оборудования и аппаратуры, соприкасавшихся с кровью, слюной или другими биологическими жидкостями, проводят после их дезинфекции и только в резиновых перчатках.

•  Приготовление рабочих растворов дезинфицирующих средств проводят в резиновых перчатках, очках и респираторах.

•  С режущим и колющим инструментарием обращаются с предельной осторожностью: его не передают из рук в руки, а только в стерильном лотке.

•  Упавшие на пол шовные материалы и мелкие колющие инструменты поднимают магнитом.



Источник: http://vmede.org/sait/?page=16&id=Stomatologiya_ibragimov_2010&menu=Stomatologiya_ibragimov_2010
Гепатит из стоматологии

Недоношенным считается ребенок, родившийся на 37 неделе беременности и ранее. Чаще всего причиной преждевременных родов бывает инфекция, болезнь матери или патология плаценты. Это также сказывается на здоровье малыша, поэтому к уходу за таким ребенком нужно относиться с особым вниманием. Все дети, родившиеся раньше срока, делятся на группы в зависимости от массы тела:

  • Экстремально низкий вес: менее 1000 г
  • Очень низкий вес: от 1000г до 1500г
  • Низкий вес: от 1500 до 2500г (чаще на 34-37 неделе)

Как оценивать возраст недоношенных малышей?

Возраст преждевременно родившегося малыша оценивается так же, как и у родившегося в срок. То есть от первого дня с рождения. Но для оценки психомоторного развития недоношенного ребенка по месяцам используют так называемые поправки на недоношенность. Например, годовалый малыш, рожденный на 3 месяца раньше срока (в 28 недель), будет оцениваться как 9-месячный ребенок. Требования по психическому и физическому развитию будут предъявляться к нему именно по возрасту 9 месяцев, а не 12. Такую систему используют до достижения ребенком возраста 2 лет.

Возможные проблемы со здоровьем у недоношенных новорожденных

Дыхательные расстройства

  • Респираторный дистресс-синдром
  • Врожденная пневмония
  • Недоразвитие легких
  • Периодические остановки дыхания (апноэ)

Незрелость дыхательной системы при недоношенности – частое явление. Отсутствие сурфактанта — специального вещества, выстилающего легкие — приводит к слипанию и невозможности сделать вдох. Дети легче 1000 г в принципе не способны дышать самостоятельно после родов и требуют подключения к ИВЛ. Нередко у малышей случаются эпизоды апноэ – длительные перерывы в дыхании. Проходят они обычно к возрасту, равному 36 неделям беременности, а до этого требуют усиленного контроля.

Изменения крови

  • Анемия
  • Желтуха
  • Кровоизлияния в кожу, печень, надпочечники
  • Дефицит витамина К

Обычная желтуха новорожденных, связанная с распадом плодового гемоглобина, протекает у недоношенных чуть дольше. Максимум приходится на 5 сутки, к 10 дню в норме желтушность кожи исчезает. Если это состояние физиологичное, то оно не представляет для малыша опасности. Если уровень вызывающего желтуху билирубина превышает допустимое значение, то возникает риск поражения мозга. В таких случаях врачи используют фототерапию.

Еще одна частая проблема «поторопившихся» малышей – это анемия. Она развивается в возрасте 1-3 месяца. Проявления ее многообразны: бледность, плохая прибавка веса, пониженная активность, нарушение работы сердца. В некоторых тяжелых случаях детям требуется переливание крови. Но большинству новорожденных достаточно давать препараты железа до 1-1,5 лет.

Желудочно-кишечные патологии

  • Дискинезии
  • Некротический энтероколит

Одно из самых опасных и стремительных состояний маловесных недоношенных детей — некротический энтероколит. В основе его лежит отмирание части кишки с воспаление брюшины. Чаще всего болезнь развивается в первые 2 недели жизни, проявляясь кровью в стуле и общим ухудшением состояния. В зависимости от объема отмершей кишки исход может быть разным. При обширном некрозе требуется удаление этой части кишечника, что сопряжено с высокой смертностью и проблемами со здоровьем в будущем. Легкие случаи не вызывают серьезных осложнений.

Проблемы нервной системы

  • Внутрижелудочковые кровоизлияния (в мозг)
  • Гипоксически-ишемические поражения мозга
  • Судороги
  • Патология сетчатки глаз
  • Глухота
  • Слабость мышц

Незрелость кровеносных сосудов у «ранних» детей приводит к повышенному риску кровоизлияний в мозг. Этот риск тем выше, чем ниже масса тела при рождении. Большая часть таких кровотечений происходит в первые несколько суток жизни. Ребенок становится вялым, как «тряпичная кукла», сонным, возникают остановки дыхания даже коматозные состояния. Для диагностики используют УЗИ мозга, при необходимости – компьютерную томографию. Лечение возможно только симптоматическое. Прогнозы при кровоизлиянии варьируют от летального исхода и тяжелых поражений мозга до легкой задержки развития или полного выздоровления.

Кислородное голодание при недоношенности также оказывает на мозг пагубное влияние. В зависимости от времени и тяжести гипоксии итогом может стать ДЦП, слабоумие, легкая задержка психомоторного развития или полное отсутствие последствий.

Нарушения сердечно-сосудистой системы

  • Функционирующий артериальный проток
  • Нестабильность артериального давления

Другие проблемы

  • Склонность к низкой температуре тела
  • Уязвимость перед инфекциями
  • Отеки

Поддержание температурного режима

Сразу после рождения для недоношенного малыша с низкой массой тела создают специальные условия. Их помещают в кувезы, где поддерживается оптимальная температура и влажность. Доказано, что выживаемость таких детей повышается, если им не приходится тратить свои силы на согревание. Обычно выписка домой происходит после достижения ребенком определенного веса и, соответственно, способности регулировать температуру. Но все равно в комнате, где будет находиться малыш, должно быть комфортно: не жарко и не холодно, а влажность воздуха должна достигать 60%.

Питание новорожденных

Чем раньше родился малыш, тем больше вероятность, что первое время он не сможет сосать молоко самостоятельно. Если у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела случаются операции на кишечнике, инфекция с диареей и рвотой, то единственный выход подержать организм – парентеральное питание. В таких случаях все необходимые вещества вводят ребенку через вену. После улучшения начинают кормление грудным молоком через зонд. Когда ребенок достаточно окрепнет, научиться координировать сосательные движения, наступает черед соски или даже прикладывания к груди. Объемы молока должны контролироваться, чтобы избежать срыгивания излишков и попадания их в легкие. Частота кормлений обычно составляет 8-10 раз в сутки. Если малыш «расходует» за день 6-8 подгузников, значит молока ему хватает.

Грудное вскармливание

Важность грудного вскармливания для детей, родившихся раньше срока, невозможно переоценить. Защитные антитела и легкоусвояемые белки, содержащиеся в молозиве и молоке, помогают детям окрепнуть и противостоять инфекциям. Но так как потребность в некоторых элементах и витаминах у таких малышей больше, чем у здоровых, то приходится добавлять их в рацион ребенка дополнительно.

Молочные смеси

При невозможности грудного вскармливания по разным причинам в связи с незрелостью пищеварительного тракта, частыми срыгиваниями и особыми потребностями недоношенных детей кормят специальными смесями:

  • Беллакт ПРЕ
  • Нутрилак Пре
  • Пре Нан
  • Пре-Нутрилон
  • Симилак NeoSure
  • Симилак SpecialCare
  • Фрисопре
  • Хумана 0-НА жидкая

Прикорм для недоношенных малышей

Введение прикорма также имеет свои особенности. Если обычным малышам рекомендовано вводить овощи или каши с 6 месяцев, то для детишек от преждевременных родов учитывают поправку на недоношенность. То есть родившемуся на 1,5 месяца раньше срока ребенку вводят прикорм в 7,5 месяцев от рождения. Но нет необходимости соблюдать эти сроки с точностью до недели. Гораздо важнее ориентироваться на готовность и желание малыша пробовать новую еду (см. как правильно вводить прикорм ребенку).

Признаки готовности к прикорму:

  • Стихание рефлекса выталкивания (малыш не выталкивает язычком любой предмет, попавший в рот)
  • Утроение веса с момента рождения (тогда как для родившихся в срок достаточно удвоения)
  • Недостаточность грудного вскармливания
  • Активный интерес к пище взрослых

Остальные правила прикорма аналогичны таковым при рождении в срок. Начинают введение новых продуктов с каш (если вес набирается плохо) или овощей (если с весом все в порядке).

Кальций и витамин D

Малыши, родившиеся с низкой и экстремально низкой массой тела, подвержены недостатку кальция и витамин D в крови. Результатом может стать рахит, остеопороз и патологические переломы. Для профилактики таких состояний детям назначают препараты витамин D (Аквадетрим в дозе 300-500 МЕ в день), а зачастую и кальция с фосфором.

Симптомы дефицита витамина D:

  • рахитические четки (утолщения на ребрах, похожие на овальные четки)
  • маленькие прибавки веса
  • снижение кальция в крови
  • искривление ног

Препараты железа

Почти всем недоношенным детям рекомендуют давать препараты железа (Актиферрин, Феррум-лек и другие) до достижения ими 1-1,5 лет. Дозировка рассчитывается по формуле: 2мг препарата на каждый килограмм. Количество железа может быть скорректировано врачом в зависимости от состояния малыша.

Вес ребенка

Если малыш не имеет серьезных проблем со здоровьем, то по достижении веса 1800-2000г его могут выписать домой. Лучше всего заранее приобрести весы для новорожденных, чтобы контролировать прибавки массы один раз в 1-2 недели (но не каждый день). В среднем ежедневный прирост веса должен составлять 15-30г на кг в день. Особенно важно это для детей, плохо берущих грудь. В случае нормального питания низкие прибавки могут говорить об анемии или проблемах с пищеварением. По мере взросления малыша еженедельные прибавки снижаются.

График веса, роста и окружности головы

Возраст в графике отсчитывается в неделях от зачатия (до 40 недель), а затем от рождения в месяцах, как и у детей, рожденных в срок. Жирной черной чертой указано среднее значение. Темная область вокруг черты – приближенные к среднему значения. Штрихпунктиром обозначены границы нормы. Но даже при выходе за эти границы нужно учитывать индивидуальные данные ребенка: его состояние здоровья, особенности питания и мнение врача.

Сон младенца

Общая длительность сна недоношенного малыша больше, чем у родившегося в срок. Но при этом «ранний» ребенок более чувствителен к внешним воздействиям, поэтому часто просыпается. Важно, что после ярко освещенной палаты интенсивной терапии и шума медицинских приборов ребенок несколько недель может реагировать на домашнюю темноту и тишину. Поэтому первое время после выписки бывает полезно включать тихую спокойную музыку и оставлять приглушенный свет на ночь, чтобы малыш адаптировался постепенно.

Самой лучшей позицией для сна ребенка является положение на спине. У недоношенных детей риск возникновения апноэ выше, они менее чувствительны к снижению уровня кислорода. Поэтому сон на животе может привести к синдрому внезапной детской смерти. По этой же причине кроватка младенца должна быть в меру жесткой, без объемных одеял и игрушек.

Сейчас в продаже появились специальные люльки и коконы для таких особых новорожденных. Многие родители отмечают, что сон малышей в таких кроватках крепче. Но при этом не проводилось никаких исследований о безопасности подобных коконов, поэтому специалисты редко рекомендуют их покупать.

Когда выписывают из отделения недоношенных?

  • Ребенок должен быть приложен к груди/переведен на вскармливание через соску
  • Прибавка массы в сутки должна быть не менее 10-30г
  • Малыш должен достаточно хорошо удерживать тепло, лежа в кроватке
  • Не должно быть эпизодов остановки или резкого замедления дыхания
  • Кормление через вену к моменту выписки должно быть прекращено
  • Перед выпиской должны состояться проверки зрения и слуха
  • Масса малыша должна быть 1800 грамм и выше.

Прогноз для новорожденных

Благодаря современным методам детской интенсивной терапии выживаемость недоношенных детей с массой от 1,5 до 2,5 кг превышает 95%. Если у них не сопутствующих пороков развития и тяжелого поражения мозга, то к 2 годам они по всем параметрам догоняют сверстников, родившихся вовремя. При тяжелой сопутствующей патологии может быть задержка развития различной степени.

Чем раньше родился ребенок, и чем меньше его масса, тем ниже шансы на выживание и выздоровление. Так, рождение в 22 недели беременности приближает шансы выжить к 0. В 23 недели они поднимаются до 15 %. В 24 недели выживает половина новорожденных, в 25 недель – 70%.

Возможные отдаленные последствия экстремально низкой массы при рождении:

  • Слабоумие
  • ДЦП
  • Эпилепсия
  • Гидроцефалия (водянка мозга)
  • Расстройства слуха и снижение зрения (от близорукости до полной слепоты и глухоты)
  • Частые пневмонии
  • Печеночная и почечная недостаточность
  • Анемия, дефицит витаминов, задержка роста
  • Низкая успеваемость в школе
  • Сниженная социальная адаптация

Все вышеперечисленные отдаленные последствия у недоношенных детей встречаются в основном при крайне низкой массе – менее 800г. Но при грамотной терапии и внимательном уходе родителей есть шансы избежать этих последствий.

Прививки у недоношенных детей

Существует распространенное мнение, что преждевременно родившиеся малыши имеют «медотвод» от прививок в связи со слабым иммунитетом. Но специалисты по всему миру сходятся во мнении, что именно высокая восприимчивость к инфекционным болезням делает таких детей первыми кандидатами на вакцинацию. Потому как риск погибнуть от банальной кори, дифтерии, коклюша и других болезней высок именно при преждевременных родах (см. календарь прививок детям).

Первой вакциной, получаемой детьми, является прививка от гепатита B. Е обычно делают в первые сутки после рождения. Ведь таким детям часто требуются операции, переливания крови и другие факторы риска передачи гепатита. У малышей с чрезвычайно низкой массой тела есть смысл выждать до 30 дней, потому как оптимальный ответ на прививку происходит при массе 2 кг и более.

При отсутствии серьезных проблем со здоровьем (врожденный иммунодефицит, прогрессирующее заболевание мозга) остальные прививки также делают по общему графику. Коклюшный компонент желательно выбирать бесклеточный (вакцины Пентаксим, Инфанрикс).


Интересные факты

  • Маловесные дети, родившиеся преждевременно, быстрее набирают вес и крепнут при контакте с матерью. В отделениях, где лежат такие дети, разрешаются посещения родителей, так как то благотворно сказывается на самочувствии малышей.
  • Недоношенные малыши чаще, чем доношенные, становятся левшами или одинаково пользуются обеими руками
  • Асфиксия и гипоксия в родах(кислородное голодание) более характерна для родившихся на 34-37 неделе. Рожденные в сроке 25-34 неделе лучше ее переносят, хотя отдаленные последствия у них хуже.

Частые вопросы

Мальчик, 1,5 месяца, вес 1800г, родился на 35 неделе с задержкой роста, весом 1300г. Не получается добиться ежедневного стула, даже со слабительными. Обычно стул бывает раз в 2-3 дня. Что можно сделать?

Частота стула один раз в 2-3 дня совершенно нормальна для любого новорожденного. Главное, чтобы он был мягкой консистенции и не причинял беспокойства ребенку.

6-месячный недоношенный ребенок плохо набирает вес, может вообще не набрать за целую неделю. Как заставить ребенка есть?

В таком возрасте важны не еженедельные прибавки, а тенденция веса. Нужно отметить на графике кривую возраста в месяцах и массы тела, сравнить ее с нормальной (указана в статье). Если график идет по нарастающей, то с прибавками все в порядке. Заставлять есть малыша нельзя ни в коем случае.

Дочка родилась на 33 неделе, весом 1700г. Сейчас ей 2,5 года, догнала ровесников по физическому и психомоторному развитию. Проблемы начались с походом в садик. Практически постоянно болеет, через каждую неделю. Есть ли смысл отложить посещение садика, ведь ребенок родился раньше срока?

Практически все дети начинают активно болеть ОРВИ в первый год в саду. Это никак не связано с недоношенностью. Если ребенок не против посещать дошкольное учреждение, а у родителей есть возможность часто брать больничный, то ходить в садик можно.

Психомоторное развитие ребенка

Чем раньше рождается ребенок, тем выше его риски неврологических осложнений. Поэтому важно найти грамотного специалиста, который будет периодически оценивать развитие малыша и давать правильные рекомендации. Важными этапами являются проверки в 9, 18, 24 и 30 месяцев от рождения.

Многие педиатры пользуются удобным дневником развития от 0 до 3 лет, опубликованном в книге А. М. Казьмина. В этом дневнике указаны критические сроки появления навыков. То есть у большинства детей они появятся раньше, и лишь у 5% позже. Нужно помнить, что сроки для недоношенных детей высчитываются с поправкой (например, малыш, родившийся на месяц раньше срока, должен уметь в полгода то, что умеют 7-месячные дети).

Моторное развитие

Реакция Приблизительный возраст появления реакции
Лежа на спине, беспорядочно сгибает руки и ноги 1,5 месяца
Лежа на животе, приподнимает голову 2 месяца
Лежа на животе, поднимает голову по средней линии на 45 градусов и удерживает ее (неустойчиво) 3 месяца
Лежа на животе, поднимает голову на 45-90 градусов (грудь приподнята, опирается на предплечья, локти на уровне или впереди плеч) 4 месяца
Когда тянут за ручки, пытается присесть 4,5 месяцев
Сидя с поддержкой за поясницу, удерживает голову прямо 5 месяцев
Лежа на спине, трогает ручками колени 5,5 месяцев
Лежа на спине, разгибая шею и спину, перекатывается на бок 6 месяцев
Лежа на животе, опирается на вытянутые руки (кисти раскрыты, грудь приподнята, подбородок опущен) 6 месяцев
 Сидит (если посадить) с опорой на руки, свободно поворачивает голову в стороны 6 месяцев
Лежа на спине, поднимает ноги вверх и трогает ступни 7 месяцев
 Лежа на животе, опирается на предплечье одной руки, другой тянется за игрушкой 7 месяцев
Посаженный сидит с прямой спиной без поддержки, руки свободны. Может наклоняться вперед, назад и в стороны, но легко теряет равновесие 7,5 месяцев
Лежа на животе, разгибается, приподнимает голени и вытянутые в сторону руки ("ласточка") 8 месяцев
 Устойчиво сидит без поддержки, может при этом свободно заниматься игрушкой 8 месяцев
Стоит с поддержкой за грудь, пытается "пружинить" на ножках (туловище слегка наклонено вперед) 8 месяцев
Переворачивается со спины на живот, вращая туловище 8,5 месяцев
Сидя без опоры, поворачивает туловище в сторону и берет предмет, оборачивается и смотрит назад 9 месяцев
С живота переваливается на бок, опираясь на одно предплечье, смотрит назад 9,5 месяцев
Переворачивается с живота на спину (тазовый пояс вращается относительно плечевого) 9,5 месяцев
Ползает на животе 9,5 месяцев
Встает на четвереньки (на колени и кисти) из положения на животе, может раскачиваться на четвереньках вперед-назад 10 месяцев
Из позы на четвереньках высоко поднимает одну руку, чтобы достать предмет 10 месяцев
Сидя без поддержки, не падает, когда тянется в сторону 10 месяцев
Встает на четвереньки из положения сидя 10 месяцев
Встает, держась за опору 11 месяцев
Стоя, держится за опору и раскачивается, переступая с ноги на ногу 11 месяцев
Садится из положения на четвереньках 11 месяцев
Присаживается и/или наклоняется, держась за опору 11 месяцев
Ползает на четвереньках 1 год 1 месяц
Переступает боком вдоль мебели (стены) 1 год 1 месяц
Из положения стоя опускается на колени, держась рукой за мебель 1 год 1 месяц
Стоит без опоры несколько секунд 1 год 1 месяц
Ходит самостоятельно, подняв руки, широко расставив ноги 1 год 1 месяц
Присаживается на корточки из положения стоя, снова встает 1 год 2 месяца
Встает с пола без поддержки 1 год 3 месяца
Ходит самостоятельно, руки свободны и расслаблены 1 год 3 месяца
Присаживается на корточки и играет в этой позе  1 год 6 месяцев
Залезает на диван, кресло 1 год 6 месяцев
Из положения стоя наклоняется и вновь выпрямляется 1 год 6 месяцев
Встает с маленького стульчика (с опорой) 1 год 6 месяцев
Бежит, смотря под ноги 1 год 6 месяцев
Ходит, может внезапно остановиться и повернуться 2 года
Садится на маленький стульчик 2 года
Поднимается по лестнице приставным шагом, держась за перила и за руку взрослого 2 года
Подталкивает ногой мяч на ходу 2 года
Ходит задом наперед 2 года

 Движения руками

Реакция Приблизительный возраст появления реакции
Лежа на спине, подносит ручки ко рту 3 месяца
Захватывает предмет, который касается ладони или пальцев 3 месяца
Смотрит на движения своей руки 3 месяца
Тянется к увиденному предмету одной или двумя руками, кисти раскрыты 3,5 месяцев
Сводит ручки по средней линии, тянет их вверх, смотрит на них, играет ими 3,5 месяцев
Трясет погремушкой, вложенной в руку 4 месяца
Лежа на спине, тянется к увиденному предмету, хватает его двумя руками и тянет в рот 4,5 месяцев
Лежа на спине, тянется к увиденному предмету одной рукой и хватает его 4,5 месяцев
Тянет предмет, находящийся в руке, в рот 5 месяцев
Большую часть времени кисти раскрыты 5 месяцев
Лежа на животе, одной рукой опирается, другой - тянется за игрушкой 5 месяцев
Начинает приспосабливать кисть под форму и размер захватываемого предмета 6 месяцев
Лежа на спине, держит в одной руке игрушку, другой тянется ко второй игрушке и захватывает ее 6 месяцев
Перекладывает предмет из руки в руку 6 месяцев
Тянется к удаленному предмету 7 месяцев
Смотрит на мелкий предмет и пытается его загрести всеми пальцами 7 месяцев
Вращает кистью с удерживаемой игрушкой 7 месяцев
Рассматривает то один предмет, который держит в руках, то другой 8 месяцев
Поднимает предмет двумя руками 8 месяцев
Берет увиденный мелкий предмет тремя-четырьмя пальцами (щепотью) 8 месяцев
Отталкивает мяч в случайном направлении 8 месяцев
Стучит предметом о предмет 9 месяцев
Хлопает в ладоши 9 месяцев
Ощупывает людей и предметы 10 месяцев
Берет мелкий предмет 2 пальцами: большим и боковой поверхностью указательного (неточный "пинцетный захват") 10 месяцев
Взятый предмет не тянет в рот сразу, а сначала манипулирует им (5-10 секунд): трясет, ощупывает, бьет им по чему-либо, рассматривает 11 месяцев
Бросает предметы в игре 11 месяцев
Берет мелкий предмет двумя пальцами (кончиками большого и указательного) - точный "пинцетный захват" 1 год
Разъединяет предметы под контролем зрения (доска с отверстием - колышек, кольцо - стержень и т.п.) 1 год 1 мес
Повторяет за взрослыми действия с предметами (толкает игрушечную машинку, пытается причесаться расческой, подносит телефонную трубку к уху и т.п.) 1 год 1 мес
Пытается рисовать каракули 1 год 2 месяца
Ставит кубик на кубик 1 год 4 месяца
Соединяет предметы (стержень - кольцо, колпачок - ручка и т.п.) под контролем зрения 1 год 4 месяца
Откручивает маленькие винтовые крышки под контролем зрения 1 год 4 месяца
Разворачивает завернутый в бумагу предмет 1 год 6 месяцев
Ставит 3 кубика друг на друга 1 год 8 месяцев
Переворачивает страницы книги по одной 1 год 8 месяцев
Опускает мелкий предмет в маленькое отверстие 1 год 9 месяцев
Схватывает движущийся предмет (например, мяч) 2 года

Зрение

Название реакции Приблизительный возраст появления реакции
Смотрит на источник света. 1 мес
Фиксирует взгляд на лице взрослого. 1 мес
Пытается следить за медленно перемещающимся лицом или ярким предметом на расстоянии 20-40 см. 1 мес
Фиксирует устойчиво взгляд на глазах взрослого. 1,5 месяцев
Предпочитает смотреть на контрастные простые фигуры: черно-белые полосы, круги и кольца и т.д., а также на движущиеся контрастные объекты. 2 месяца
Предпочитает смотреть на новые предметы 2 месяца
Рассматривает детали лица взрослого, предметов, узоров. 2 месяца
Переводит взгляд на появившийся в поле зрения объект: сбоку, сверху, снизу. 2 месяца
Улыбается, увидев что-то знакомое. 3 месяца
Следит за перемещающимся во всех направлениях лицом взрослого или предметом на расстоянии от 20 до 80 см. 3 месяца
Рассматривает предметы в комнате. 3 месяца
Смотрит на свою руку 3 месяца
Смотрит на предмет, который держит в руке. 3 месяца
Больше улыбается, когда видит мать, чем других. 3,5 месяцев
Предпочитает объемные игрушки 4 месяца
Моргает при быстром приближении предмета. 4 месяца
Смотрит на свое отражение в зеркале. 5 месяцев
Узнает бутылочку (и/или грудь). 5 месяцев
Реагирует на маску 5 месяцев
Рассматривает окружение на улице 6 месяцев
Выбирает взглядом любимую игрушку. 6 месяцев
В новом месте - осматривается, может быть испуган. 6 месяцев
Выражение лица меняется в зависимости от выражения лица взрослого 6 месяцев
Обращает внимание на мелкие предметы (крошки хлеба, маковые зернышки) на расстоянии 20-40 см 8 месяцев
Отличает "своих" от "чужих" по внешнему виду. 8 месяцев
Следит за игрой в мяч 9 месяцев
Рассматривает мелкие узоры, картинки, фотографии, мелкие предметы с четкими контурами 1 год
Наблюдает, как взрослый пишет или рисует карандашом. 1 год
Понимает 2-3 жеста ("пока", "нельзя" и др.). 1 год 1 мес
Обходит высокие препятствия при ходьбе. 1 год 2 месяца
Подражает увиденным действиям взрослого 1 год 3 месяца
Узнает себя и близких на фотографиях 1 год 4 месяца
Показывает несколько названных предметов или картинок. 1 год 4 месяца
Узнает несколько предметов по их реалистичному рисунку. 1 год 4 месяца
Избегает препятствия на поверхности, по которой идет (ямки, бугорки ...). 1 год 6 месяцев
Запоминает, где лежат некоторые предметы или игрушки 1 год 6 месяцев
Узнает свои вещи, одежду 2 года

 Слух

Название реакции Приблизительный возраст появления реакции
Прислушивается к звуку погремушки 2 месяца
Прислушивается к голосу взрослого 2 месяца
Улыбается, когда слышит голос взрослого 2 месяца
Замирает при появлении нового звука на фоне других. 2,5 месяцев
Прислушивается к музыке. 3 месяца
Гулит в ответ на звуковую стимуляцию. 3 месяца
Различает голоса близких людей (выделяет голос матери). 3 месяца
Выделяет любимую музыку 4 месяца
Избирательно внимателен к определенным звукам, что зависит от характера звука, а не от его интенсивности. 4 месяца
Иногда поворачивает голову к источнику звука (лежа на спине), если он находится на уровне уха 4 месяца
Трясет погремушкой, делает паузу и снова трясет 4 месяца
Слушает говорящего и реагирует на прекращение разговора. 4 месяца
Переводит взгляд с одного говорящего человека на другого 5 месяцев
Смотрит внимательно на объект, издающий звук. 5 месяцев
Эмоционально реагирует на знакомые голоса. 6 месяцев
Отчетливо находит глазами источник звука (лежа). 6 месяцев
Прислушивается к шепоту и другим тихим звукам 6 месяцев
Смеется в ответ на некоторые звуки 6 месяцев
В положении сидя поворачивается к источнику звука. 7 месяцев
Пытается воспроизвести "мелодию" услышанной речи 7 месяцев
Интересуется предметами, производящими звук. 8 месяцев
Пытается воспроизвести услышанные новые звуки 9 месяцев
Глядя на человека или предмет, ожидает услышать знакомый звук и удивляется, если слышит другой 10 месяцев
Замирает, когда ему говорят "нельзя", "подожди" и т.п 10 месяцев
Выполняет движения по просьбе (например, на слово "ладушки" начинает хлопать в ладоши) 11 месяцев
Поворачиваясь, находит глазами источник звука, если он в ближайшем окружении и даже за его спиной. 11 месяцев
Иногда повторяет знакомые двусложные слова, состоящие из одинаковых слогов ("мама", "папа", "баба"...). 1 год
Начинает "танцевать" при звуках музыки. 1 год 2 месяца
Смотрит на знакомые предметы, членов семьи, части тела, которые называют. 1 год 2 месяца
Пытается воспроизводить серии речевых звуков с определенной интонацией и ритмом, что напоминает речь взрослых. 1 год 2 месяца
Выполняет знакомое действие с предметом по просьбе (катает машинку, "причесывает", "качает" или "кормит" куклу и т.д.). Просьба должна быть выражена только словами, без подсказки жестами или взглядом, без демонстрации того, что просят.

1 год 4 месяца

 

Повторяет короткие слова, услышанные в разговоре взрослых (или воспроизводит их через несколько часов). 1 год 4 месяца
Из 2-3 знакомых предметов смотрит на тот, который назвали. 1 год 4 месяца
Из 2-3 знакомых картинок смотрит на ту, которую назвали 1 год 4 месяца
Знает несколько коротких стихотворений, вставляет в них отдельные слова. 1 год 6 месяцев
Понимает 20-50 слов (имена близких, названия частей тела, предметов и некоторых действий). 1 год 6 месяцев
Любит играть со взрослым в "голоса животных" (например: "Как коровка мычит?" - "My-у-у"). 1 год 6 месяцев
Называет объекты, находящиеся вне поля зрения, когда слышит звуки, исходящие от них. 2 года
Понимает 100 слов и более. 2 года 3 месяца
Повторяет за взрослым предложения из 2-3 слов (или воспроизводит их несколько часов спустя). 2 года 3 месяца
Пытается петь 2 года 6 месяцев
Повторяет за взрослым двустишия или четверостишия (или воспроизводит их спустя несколько часов) 3 года

 


Источник: http://zdravotvet.ru/nedonoshennyj-rebenok-razvitie-po-mesyacam-osobennosti-uxoda-oslozhneniya/
Гепатит из стоматологии
Гепатит из стоматологии
Гепатит из стоматологии